近日，JACC發(fā)表的一篇綜述總結(jié)了接受心臟電生理治療和介入手術(shù)患者的抗栓治療策略。
該文指出，這些心臟手術(shù)或操作通�？稍诓恢袛啵ɑ騼H短暫中斷）口服抗凝藥的情況下安全進(jìn)行。口服抗凝藥可與單個抗血小板藥物聯(lián)用，適用于接受冠脈介入治療（PCI）的房顫患者。
作者指出，截至目前，各學(xué)會公布的指南和共識像迷宮一樣，導(dǎo)致各種心臟介入操作圍術(shù)期抗栓治療時機(jī)、劑量、聯(lián)用方案的選擇變得越來越模糊。
因此，需要在同一份文件中提供快速的循證實(shí)用總結(jié)，來指導(dǎo)繁忙的臨床醫(yī)生和心臟介入醫(yī)生進(jìn)行日常實(shí)踐。
房顫導(dǎo)管消融的抗凝策略
1、圍術(shù)期
對于接受房顫消融并接受華法林或新型口服抗凝藥治療的患者，應(yīng)在不中斷口服抗凝治療的情況下進(jìn)行導(dǎo)管消融（Ⅰ，A） 。
對于符合條件的患者（如無機(jī)械瓣、血栓形成傾向或其他明確的華法林適應(yīng)證的患者），不中斷新型口服抗凝藥應(yīng)是首選策略（Ⅰ，A）。
2、術(shù)中
在開通股靜脈入路后、房間隔穿刺前，應(yīng)使用普通肝素，以降低血栓栓塞事件風(fēng)險。穿刺房間隔后，需要額外使用普通肝素，促使活化凝血時間維持在300~400 s（Ⅰ，B）。
拔鞘管前應(yīng)用魚精蛋白是合理的，以充分止血（Ⅱa，B）。
3、術(shù)后
度過消融后的空白期（即2~3個月）后，決定是否繼續(xù)使用口服抗凝藥，應(yīng)主要基于CHA2DS2-VASc評分，而不是消融成功/失�。á�，C）。
對于血栓栓塞風(fēng)險高的患者（如男性CHA2DS2-VASc評分≥2分、女性≥3分），推薦繼續(xù)使用口服抗凝藥（Ⅰ，C），且新型口服抗凝藥應(yīng)優(yōu)于華法林。
對于出血高風(fēng)險（如既往不明或無法控制來源的出血、已知出血障礙）和血栓栓塞高風(fēng)險（如CHA2DS2-VASc評分≥2分）患者，左心耳封堵可考慮作為口服抗凝藥的替代方案（Ⅱb，B）。
4、特殊情況
（1）老年患者
對于接受房顫消融的老年患者，應(yīng)考慮不中斷口服抗凝藥，以降低血栓栓塞事件發(fā)生風(fēng)險（作者基于該領(lǐng)域當(dāng)前證據(jù)的建議）。
對于沒有華法林明確適應(yīng)證如有機(jī)械瓣的老年患者（>75歲），新型口服抗凝藥，特別是阿哌沙班，應(yīng)考慮作為首選治療（作者基于該領(lǐng)域當(dāng)前證據(jù)的建議）。
對于血栓栓塞風(fēng)險增加且長期使用口服抗凝藥時出血風(fēng)險高的老年患者，可考慮左心耳封堵治療（Ⅱb，B）。
（2）慢性腎臟病患者
房顫消融術(shù)后2~3個月內(nèi)，應(yīng)考慮使用口服抗凝藥，以降低慢性腎臟病患者圍術(shù)期中風(fēng)的風(fēng)險。2個月后是否繼續(xù)應(yīng)用口服抗凝藥，應(yīng)基于血栓栓塞/出血風(fēng)險的平衡（Ⅰ，C）。
對于CHA2DS2-VASc評分較高（男性≥2分、女性≥3分）、合并終末期慢性腎臟�。◆宄�<15 ml/min）或接受透析治療的房顫患者，給予阿哌沙班可能是合理的（Ⅱb，B）。
（3）左心耳電隔離
無論CHA2DS2-VASc評分如何，接受左心耳電隔離治療的患者都應(yīng)終生應(yīng)用治療劑量的口服抗凝藥（作者基于該領(lǐng)域當(dāng)前證據(jù)的建議）。
對于接受左心耳電隔離且不適合終生應(yīng)用口服抗凝藥（如高出血風(fēng)險）的患者，左心耳封堵可考慮作為預(yù)防血栓栓塞事件的合理替代方案（作者基于該領(lǐng)域當(dāng)前證據(jù)的建議）。
左心耳封堵圍術(shù)期抗凝策略
對于使用心內(nèi)膜裝置進(jìn)行左心耳封堵的患者，建議應(yīng)用普通肝素，以促使活化凝血時間達(dá)到300 s（專家意見或C級證據(jù)）。
對于接受左心耳封堵治療的患者，應(yīng)平衡血栓栓塞和出血風(fēng)險。采用WATCHMAN封堵器進(jìn)行左心耳封堵45天后，治療方案包括6個月的雙聯(lián)抗血小板治療或口服抗凝藥+阿司匹林。對于后一種策略，如果經(jīng)食道超聲心動圖或CT證實(shí)左心耳已封堵，應(yīng)停用口服抗凝藥，然后進(jìn)行6個月的雙聯(lián)抗血小板治療，然后長期服用阿司匹林（專家意見或C級證據(jù)）。近期的證據(jù)支持左心耳封堵成功后短期應(yīng)用半劑量新型口服抗凝藥（作者基于該領(lǐng)域當(dāng)前證據(jù)的建議）。
LARIAT封堵器術(shù)后不需要應(yīng)用口服抗凝藥。使用 Amulet封堵器進(jìn)行左心耳封堵后，一般推薦使用雙聯(lián)抗血小板治療（專家意見或C級證據(jù)）。
心臟復(fù)律圍術(shù)期管理
對于房顫發(fā)作>48小時的患者，在心臟復(fù)律前應(yīng)考慮至少3周的口服抗凝藥治療（Ⅰ，B）�；蛘�，在心臟復(fù)律前行經(jīng)食道超聲心動圖，以排除心房血栓（Ⅱa，B）。
對于房顫發(fā)作≤48小時的患者，心臟復(fù)律可在血栓栓塞事件低風(fēng)險的情況下進(jìn)行（Ⅱa，B）。然而，對于被認(rèn)為是血栓栓塞事件高風(fēng)險的早發(fā)房顫患者（即CHADS2評分>1分的患者，房顫發(fā)作<12小時及有近期中風(fēng)/短暫性腦缺血發(fā)作史，或房顫發(fā)作12~48小時），在充分應(yīng)用口服抗凝藥或經(jīng)經(jīng)食道超聲心動圖排除左心耳血栓3周后，可延遲轉(zhuǎn)復(fù)（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。
對于接受轉(zhuǎn)復(fù)的房顫患者，推薦應(yīng)用至少與華法林療效和安全性相似的新型口服抗凝藥（Ⅰ，A）。
心臟復(fù)律后，無論CHA2DS2-VASc評分和房顫持續(xù)時間如何，所有患者應(yīng)短期（4周）應(yīng)用口服抗凝藥（Ⅰ，B）。然而，對于房顫持續(xù)時間≤24小時且血栓栓塞風(fēng)險很低的患者（CHA2DS2-VASc評分男性0分或女性1分），可省略轉(zhuǎn)復(fù)后4周的口服抗凝藥治療（Ⅱb，B或C）。
上述4周后，應(yīng)基于CHA2DS2-VASc評分決定是否繼續(xù)口服抗凝藥（Ⅰ，B或C）。如CHA2DS2-VASc評分男性≥1分、女性≥2分，應(yīng)考慮終生應(yīng)用口服抗凝藥（Ⅱa，B）；如CHA2DS2-VASc評分男性≥2分、女性≥3分，絕對推薦終生應(yīng)用口服抗凝藥（Ⅰ，A）。
室速消融圍術(shù)期抗凝策略
對于接受右室導(dǎo)管消融術(shù)的患者，除非存在其他血栓栓塞危險因素，否則術(shù)中不強(qiáng)制進(jìn)行抗凝治療（Ⅰ，C）。
對于接受左室消融術(shù)的患者，應(yīng)考慮術(shù)中應(yīng)用普通肝素，以促使活化凝血時間達(dá)到250~350 s（Ⅰ，B）。
對于接受心內(nèi)外膜（endoepicardial）左室消融術(shù)的患者，應(yīng)在術(shù)中輸注肝素前開通心外膜入路，或在開通心外膜入路前可考慮使用魚精蛋白逆轉(zhuǎn)肝素（Ⅱa，C）。
無論室速消融部位在哪，對于既往有口服抗凝藥適應(yīng)證的患者，應(yīng)考慮不中斷或最低限度中斷的策略，如無禁忌證，應(yīng)在術(shù)后4~6小時恢復(fù)應(yīng)用口服抗凝藥（專家意見或C級證據(jù)）。
對于血栓栓塞高風(fēng)險、既往有口服抗凝藥適應(yīng)證、接受心外膜消融術(shù)的患者，可在采用不中斷或最低限度中斷的口服抗凝藥策略下考慮開通心外膜通路（專家意見或C級證據(jù)）。
對于既往無口服抗凝藥適應(yīng)證、接受左室消融的患者，消融后可考慮應(yīng)用4周的口服抗凝藥（最好是新型口服抗凝藥），以降低血栓栓塞風(fēng)險（作者基于該領(lǐng)域當(dāng)前證據(jù)的建議）。
消融左側(cè)輔助通路和局灶性房速時的抗凝治療
在消融過程中，建議應(yīng)用普通肝素，目標(biāo)激活凝血時間為300 s（專家意見或C級證據(jù)）。
在局部消融左側(cè)輔助通路或房速后，除非有其他適應(yīng)證，否則不建議用口服抗凝藥或阿司匹林（專家意見或C級證據(jù)）。
心臟裝置植入術(shù)圍術(shù)期抗凝策略
對于血栓栓塞事件高風(fēng)險患者，不中斷口服抗凝藥應(yīng)該是接受心血管植入型電子裝置（CIED）植入術(shù)的患者的首選治療策略（專家意見或C級證據(jù)）。在接受CIED植入術(shù)的其他患者中，對于接受肝素橋接的患者，最低限度中斷口服抗凝藥或中斷口服抗凝藥而不進(jìn)行肝素橋接可考慮作為不中斷口服抗凝藥的替代方案（專家意見或C級證據(jù)）。
對于接受華法林治療的患者，手術(shù)當(dāng)天INR應(yīng)低于處方治療范圍的上限（專家意見或C級證據(jù)）。
新型口服抗凝藥的最低限度中斷策略是在手術(shù)前一天早晨服用最后一次，術(shù)后12~24小時重新應(yīng)用，可與不中斷策略一樣安全（專家意見或C級證據(jù)）。
在所有患者中，肝素橋接治療與圍術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險增加相關(guān)，因此在植入CIED時不應(yīng)考慮進(jìn)行肝素橋接治療（專家意見或C級證據(jù)）。
TAVR抗凝策略
對于接受TAVR治療的患者，除非存在其他雙聯(lián)抗血小板治療適應(yīng)證，否則不建議使用雙聯(lián)抗血小板治療進(jìn)行預(yù)處理（專家意見或C級證據(jù)）。
對于接受TAVR治療且既往有口服抗凝藥適應(yīng)證的患者，圍術(shù)期應(yīng)考慮采用最低限度中斷或不中斷的策略。對于缺血高風(fēng)險或PCI術(shù)后患者，可考慮口服抗凝藥聯(lián)合單藥抗血小板治療（專家意見或C級證據(jù)）。
對于接受TAVR且有口服抗凝藥有明確適應(yīng)證的患者，新型口服抗凝藥（特別是阿哌沙班而非艾多沙班）應(yīng)優(yōu)于華法林（專家意見或C級證據(jù)）。
對于既往無口服抗凝藥適應(yīng)證、接受TAVR且無其他雙聯(lián)抗血小板治療適應(yīng)證的患者，應(yīng)使用單藥抗血小板治療（專家意見或C級證據(jù)）。
在TAVR手術(shù)期間，應(yīng)給予普通肝素以促使活化凝血時間達(dá)到250~300 s的目標(biāo)。為防止心血管入路穿刺部位并發(fā)癥和出血，可在關(guān)閉入路前使用硫酸魚精蛋白來逆轉(zhuǎn)抗凝治療（專家意見或C級證據(jù)）。
房顫患者接受PCI時的抗凝策略
對于有口服抗凝藥適應(yīng)證、接受PCI的患者，推薦應(yīng)用口服抗凝藥聯(lián)合P2Y12抑制劑（最好是氯吡格雷）。治療療程應(yīng)根據(jù)PCI類型和臨床情況個體化考量（專家意見或C級證據(jù)）。
對于有口服抗凝藥適應(yīng)證、而無華法林明確適應(yīng)證的患者，新型口服抗凝藥優(yōu)于華法林（專家意見或C級證據(jù)）。
對于PCI術(shù)后缺血高風(fēng)險（如急性冠脈綜合征）患者，應(yīng)考慮三聯(lián)抗栓治療（最好用新型口服抗凝藥），最長可用30天。新型口服抗凝藥（優(yōu)選達(dá)比加群）聯(lián)合替格瑞洛可能是合適的（專家意見或C級證據(jù)）。
盡管PCI術(shù)后12個月后應(yīng)停用氯吡格雷，但對于血栓栓塞事件高風(fēng)險的患者，口服抗凝藥+P2Y12抑制劑可無限期地繼續(xù)應(yīng)用（專家意見或C級證據(jù)）。
二尖瓣和三尖瓣介入治療的抗凝策略
在經(jīng)皮二尖瓣手術(shù)過程中，建議術(shù)中使用普通肝素抗凝，以促使活化凝血時間達(dá)到>250 s（專家意見或C級證據(jù)）。術(shù)后可考慮用魚精蛋白逆轉(zhuǎn)肝素。
經(jīng)皮二尖瓣修復(fù)術(shù)后，對于既往無口服抗凝藥適應(yīng)證的患者，建議雙聯(lián)抗血小板治療6個月。對于口服抗凝藥明確適應(yīng)證的患者，術(shù)后可考慮長期應(yīng)用口服抗凝藥（作者基于該領(lǐng)域當(dāng)前證據(jù)的建議）。
為了與二尖瓣人工生物瓣膜外科置換手術(shù)一致，經(jīng)皮二尖瓣置換術(shù)后，建議應(yīng)用華法林3~6個月（目標(biāo)INR 2.5），以降低早期的血栓栓塞風(fēng)險，然后長期用阿司匹林（Ⅱa，B）。類似的建議適用于經(jīng)皮三尖瓣介入治療。
來源：Antithrombotic Therapy for Patients Undergoing Cardiac Electrophysiological and Interventional Procedures: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol, 2024, 83(1): 82-108.
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