隨著幽門螺桿菌對常用抗菌藥物的耐藥，三聯(lián)療法逐漸被質(zhì)子泵抑制劑（PPI）+鉍劑+2 種抗菌藥物所代替。目前用于清除幽門螺桿菌的抗菌藥物主要有阿莫西林、四環(huán)素、呋喃唑酮、甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星 6 種。
我國幽門螺桿菌對克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星（氟喹諾酮類）的耐藥率呈上升趨勢，近些年報(bào)道的幽門螺桿菌原發(fā)耐藥率克拉霉素為 20%～50%，甲硝唑?yàn)?40%～70%，左氧氟沙星為 20%～50%。
與上述 3 種抗菌藥物高耐藥率相反，目前我國幽門螺桿菌對阿莫西林（0%～5%）、四環(huán)素（0%～5%）和呋喃唑酮（0%～1%）的耐藥率仍很低。目前應(yīng)用這些抗菌藥物根除幽門螺桿菌尚不需要顧慮是否耐藥。即使初次治療失敗后仍可應(yīng)用。
經(jīng)典鉍劑四聯(lián)方案由 PPI+鉍劑+四環(huán)素+甲硝唑組成，這一方案最早確立于 1995 年，較標(biāo)準(zhǔn)的克拉霉素三聯(lián)方案確立還要早（1996 年）。由于后者療效高、服用藥物少和不良反應(yīng)率低，因此很快就替代前者作為一線方案。但隨著克拉霉素耐藥率上升，三聯(lián)療法療效不斷下降，人們重新開始重視經(jīng)典鉍劑四聯(lián)療法。
我國結(jié)合國內(nèi)外最新相關(guān)研究拓展了鉍劑四聯(lián)方案，在第 4 次全國幽門螺桿菌感染處理共識報(bào)告中已推薦了包括經(jīng)典鉍劑四聯(lián)方案在內(nèi)的 5 種方案。
此后，我國的研究又拓展了 2 種鉍劑四聯(lián)方案（PPI+鉍劑+阿莫西林+甲硝唑，PPI+鉍劑+阿莫西林+四環(huán)素）。這些方案的組成、藥物劑量和用法見下表。這些方案的根除率均可達(dá)到 85%～94%，極大多數(shù)研究采用了 14 d 療程，含甲硝唑方案中的甲硝唑劑量為 1600 mg/d。
注：標(biāo)準(zhǔn)劑量（質(zhì)子泵抑制劑＋鉍劑；2 次/d，餐前 0.5ｈ口服）＋2 種抗菌藥物（餐后口服）。標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑為艾司奧美拉唑 20ｍｇ、雷貝拉唑 10 ｍｇ（或 20 ｍｇ）、奧美拉唑 20 ｍｇ、蘭索拉唑 30ｍｇ、潘托拉唑 40ｍｇ、艾普拉唑 5ｍｇ，以上選一；標(biāo)準(zhǔn)劑量鉍劑為枸櫞酸鉍鉀 220ｍｇ（果膠鉍標(biāo)準(zhǔn)劑量待確定）
01
初次治療不推薦使用左氧氟沙星
經(jīng)驗(yàn)治療推薦了 7 種鉍劑四聯(lián)方案，除含左氧氟沙星的方案（作為補(bǔ)救治療備選）外，方案不分一線和二線。所有方案中均含有 PPI 和鉍劑，因此選擇方案就是選擇抗菌藥物組合。
初次治療可選擇 6 種方案（不選含左氧氟沙星方案）；初次治療失敗后，補(bǔ)救治療避免選擇已用過的方案，可選含左氧氟沙星方案，因此仍有 6 種方案可供選擇�？死顾睾妥笱醴承菓�(yīng)避免重復(fù)使用。重復(fù)應(yīng)用甲硝唑需優(yōu)化劑量（甲硝唑增加至 1 600 mg/d）， 如初次治療已用了優(yōu)化劑量，則不應(yīng)再次使用。上述方案選擇原則也適用于第 2 次補(bǔ)救治療。
02
四聯(lián)療法的應(yīng)用療程
推薦的 7 種經(jīng)驗(yàn)治療方案的臨床試驗(yàn)均采用了 14 d 療程， 根除率>90%。因此盡可能將療程延長至 14d 應(yīng)該是合適的選擇。但如果能夠證實(shí)當(dāng)?shù)啬承┓桨?10 d 療程的根除率接近或達(dá)到 90%，則仍可選擇 10 d 療程。
03
青霉素過敏者的治療方法
青霉素過敏者可用耐藥率低的四環(huán)素替代阿莫西林。①四環(huán)素+甲硝唑；②四環(huán)素+呋喃唑酮；③四環(huán)素+左氧氟沙星；四環(huán)素與甲硝唑或呋喃唑酮的組合方案已得到推薦，與左氧氟沙星的組合也被證實(shí)有效。
難以獲得四環(huán)素或四環(huán)素有禁忌時(shí)，可選擇其他抗菌藥物組合方案，④克拉霉素+呋喃唑酮；⑤克拉霉素+甲硝唑；⑥克拉霉素+左氧氟沙星。
04
益生菌使用
益生菌種類多，應(yīng)用劑量不一，與根除幽門螺桿菌治療聯(lián)合用藥方法也未統(tǒng)一（根除治療前、后或同時(shí)服用)。目前益生菌在根除 幽門螺桿菌治療中的輔助作用尚有爭議，相關(guān) Meta 分析得出不同結(jié)論。 某些益生菌可減輕根除幽門螺桿菌治療的胃 腸道不良反應(yīng)少有爭議，但是否可提高幽門螺桿菌根除率治療則尚需更多設(shè)計(jì)良好的研究證實(shí)。
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