有一種疾病，初診的誤診率接近100%誤診，每年都會(huì)有幾個(gè)這樣的病例因?yàn)榍懊嬷委熜Ч缓玫轿沂稚希揖o予了正確的診斷。今天，我就教你如何一次就將這個(gè)病明確診斷。
我是沈凌，一個(gè)喜歡和你討論臨床思維的醫(yī)生，一個(gè)愿意和你交流、分享和共同進(jìn)步的臨床醫(yī)生。
上周四，門(mén)診來(lái)了一個(gè)25歲的女性患者，她因?yàn)椤把释慈奶臁本驮\，四天前她無(wú)誘因下出現(xiàn)咽痛，吞咽時(shí)更明顯，于是到某醫(yī)院就診，診斷為“急性扁桃體炎”，給予了頭孢菌素治療，效果不理想，癥狀持續(xù)。
到這里，我首先有一點(diǎn)好奇，就是患者沒(méi)有發(fā)熱，我一再詢問(wèn)后確定沒(méi)有發(fā)熱，那么急性扁桃體炎的診斷就在我腦海里打上一個(gè)大大的問(wèn)號(hào)。
接下來(lái)，我進(jìn)行查體，先是看患者的扁桃體，不看不知道，一看下一跳，患者的雙側(cè)扁桃體II度腫大，表面大量滲出物。絕大多數(shù)醫(yī)生第一眼都會(huì)判定是急性化膿性扁桃體炎。但我看完第一眼后，立即就否定了這個(gè)判斷。
接下來(lái)我看了血常規(guī)，如下：
血白細(xì)胞總數(shù)仍在正常范圍，C反應(yīng)蛋白正常，更加詭異的是分類(lèi)中淋巴細(xì)胞比例明顯增高。這怎么可能是扁桃體炎呢？要知道我們所說(shuō)的扁桃體炎通常是化膿性鏈球菌感染，細(xì)菌感染絕大多數(shù)情況下中性粒細(xì)胞增高明顯以及C反應(yīng)蛋白增高。
因此這個(gè)時(shí)候，我大體知道是什么病了，現(xiàn)在先賣(mài)個(gè)關(guān)子，我想問(wèn)一下大家，這個(gè)時(shí)候你會(huì)怎么做？
讓患者再抽個(gè)血常規(guī)？
換種抗菌素再用幾天？
再仔細(xì)查體，要怎么查呢？
我的選擇是仔細(xì)查體，進(jìn)一步檢查了患者的頸部和頜下淋巴結(jié)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)雙側(cè)頸部均有淋巴結(jié)腫大，但質(zhì)地韌，無(wú)壓痛；同時(shí)也觸壓了甲狀腺，確定沒(méi)有壓痛。
我讓患者抽血常規(guī)，但是特別注明了血液鏡檢；以及急診生化和心肌酶譜。
一個(gè)小時(shí)后，血液化驗(yàn)回來(lái)，結(jié)果如下：
血常規(guī)中仍然是淋巴細(xì)胞增高為主，血C反應(yīng)蛋白仍然是在正常范圍內(nèi)，血液鏡檢中異型淋巴細(xì)胞2%。
診斷明確--傳染性單核細(xì)胞增多癥。
這個(gè)病雖然不多見(jiàn)，但基本上每年都能遇到，而且我相信不管你是在三甲大醫(yī)院，還是基層醫(yī)院，所有坐門(mén)診的內(nèi)科醫(yī)生都會(huì)在從醫(yī)生涯中遇到過(guò)這種病。但是這個(gè)病的誤診率卻又非常高，可以說(shuō)從我的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，接近100%。因?yàn)槲医釉\過(guò)的傳單患者沒(méi)有一個(gè)是初診病人，都是第二次或者第三次就診時(shí)被我診斷出來(lái)的。
但是這個(gè)病其實(shí)并不難診斷，只要你掌握它的臨床特點(diǎn)，進(jìn)行針對(duì)性的常規(guī)檢驗(yàn)，就能做出正確的診斷。
今天，我不談傳染性單核細(xì)胞增多癥的發(fā)病機(jī)制，我想和大家談?wù)勁R床思維上如何來(lái)判斷傳單。
由于傳單的一個(gè)最常見(jiàn)癥狀是咽痛和發(fā)熱，體征中扁桃體腫大與表面滲出物也與扁桃體炎非常類(lèi)似，因此容易當(dāng)成急性化膿性扁桃體炎，從而導(dǎo)致抗菌素的誤用，畢竟這個(gè)病是EB病毒感染所致，抗菌素并沒(méi)有用。
最近我看了《JAMA》上的一篇文章
題目是《這個(gè)患者是傳染性單核細(xì)胞增多癥嗎？》，告訴我們?nèi)绾螠?zhǔn)確地診斷出傳單。文章里面查找文獻(xiàn)的過(guò)程我就忽略了，重點(diǎn)是談?wù)劷Y(jié)果。
先看看我們能否從癥狀上找到線索：
非�？僧悾瑐鲉蔚陌Y狀并沒(méi)有特異性，常見(jiàn)的癥狀頭痛、納差、乏力、咽痛、惡心嘔吐和肌痛，和扁桃體炎或者上呼吸道感染類(lèi)似，不能用于鑒別。
那么再看看體征上有沒(méi)有線索：
上腭淤點(diǎn)（palatinepetechiae)的陽(yáng)性似然比最高,達(dá)到5.3,主要是因?yàn)樗奶禺愋院芨�，達(dá)到0.95,但這個(gè)征象出現(xiàn)的機(jī)率并不大，只有25%-27%的患者會(huì)出現(xiàn)。淋巴結(jié)腫大（lymphoadenopathy)是一個(gè)比較常見(jiàn)的體征，頸后淋巴結(jié)腫大陽(yáng)性似然比可以達(dá)到3.1,而且有2/3病人會(huì)出現(xiàn)，另外還有腋窩、腹股溝、頸前多處淋巴結(jié)腫大，也有助于診斷。
另外，肝脾腫大的陽(yáng)性似然比也較高（肝腫大1.4～2.9；脾腫大1.9~6.6)。扁桃體和咽部大量滲出物的價(jià)值也不�。ǚ謩e是2.1和1.9）。
接下來(lái)再看看實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)于診斷的幫助：
如果血液中淋巴細(xì)胞增多（>4×10^9/L)，在大于18歲的患者中陽(yáng)性似然比達(dá)到26,小于18歲的患者也能達(dá)到5.6;而在白細(xì)胞中淋巴細(xì)胞比例增高，數(shù)值越高，陽(yáng)性似然比就越高，例如大于50%陽(yáng)性似然比可以到8.5。
當(dāng)然，最有意義的還是在血液涂片中發(fā)現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞：
異型淋巴細(xì)胞的比例超過(guò)10%，那么陽(yáng)性率就可以到11，如果大于50%陽(yáng)性似然比可以到50%.
不過(guò)大家要注意，陽(yáng)性似然比越高通常敏感性越低，換個(gè)角度說(shuō)是發(fā)生率越低，因此我們通常不是僅靠一個(gè)化驗(yàn)來(lái)確診。例如這位患者的異淋比例只有2%，那么會(huì)是傳單嗎？
現(xiàn)在，我們把這位患者有意義的臨床表現(xiàn)、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查羅列一下：
雙側(cè)扁桃體有大量滲出物--陽(yáng)性似然比2.1;
頸后淋巴結(jié)腫大--陽(yáng)性似然比3.1;
淋巴細(xì)胞總數(shù)>4×10^9/L--陽(yáng)性似然比26
根據(jù)我們之前的文章《似然比，臨床醫(yī)生提高診斷能力的好幫手》和《如何判斷患者有肺栓塞？》說(shuō)過(guò)的用似然比來(lái)幫助我們?cè)\斷的方法，來(lái)計(jì)算一下這位患者最后患傳單的概率。
首先，將這三個(gè)陽(yáng)性似然比相乘，結(jié)果是169.26。如果一開(kāi)始你假設(shè)傳單的概率是10%（畢竟是個(gè)少見(jiàn)病），根據(jù)一系列換算（省略，具體可參考前面的文章），最后發(fā)現(xiàn)概率增加到了95%。
好了，今天的內(nèi)容就到這里了，希望你再遇到這樣的病人，就不要誤診了！讓一個(gè)接近100%誤診率的疾病在你手里成為診斷準(zhǔn)確性接近100%，你是不是也會(huì)有成就感呢？
我是沈凌，一個(gè)希望和你一起學(xué)習(xí)、一起進(jìn)步的醫(yī)生。
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