門診經(jīng)常看到這樣的檢查報告，那么這樣的檢查是否必要，這樣的結(jié)果該如何處理？
圖. 頸動脈超聲報告
1、頸動脈斑塊篩查是否必要？
2015 年中國心血管病報告顯示，腦卒中是目前我國城鄉(xiāng)居民的首位死因，腦卒中患者中缺血性卒中占 80% 左右，其中 25%～30% 的頸動脈狹窄與缺血性腦卒中有著密切的關系。而頸動脈狹窄的主要病因是動脈粥樣硬化，約占 90% 以上。
因此 2014 年中華醫(yī)學會健康管理學分會和《中華健康管理學雜志》共同發(fā)布了《健康體檢基本項目專家共識》，將頸動脈超聲檢查作為篩查體檢人群心血管病風險的推薦項目。
我國衛(wèi)生計生委辦公廳印發(fā)的《心血管疾病高危人群早期篩查和綜合干預項目管理辦法（試行）》中也將頸動脈超聲檢查作為心血管高危人群篩查項目。
2、頸動脈斑塊篩查方法
頸動脈斑塊篩查方法包括血管造影、經(jīng)顱多普勒、磁共振、CTA 等，雖然血管造影是診斷的金標準，但頸動脈超聲檢查屬無創(chuàng)性檢查，成本低、敏感度高、便捷、可重復性好，其可作為篩查首選的檢查方法。
通過超聲可以診斷動脈狹窄或閉塞的部位和程度并判斷斑塊的穩(wěn)定性。
01. 頸動脈狹窄超聲評價標準
注：PSV 收縮期峰值血流速度；EDV 舒張末期血流速度；PSVICA/PSVCCA 頸內(nèi)動脈 PSV 與頸總動脈 PSV 的比值
02. 頸動脈斑塊的測定
在頸動脈分叉處近心端 1.0～1.5 cm 處，避開頸動脈斑塊，測量內(nèi)膜前緣到外膜前緣的垂直距離為頸動脈內(nèi)中膜厚度（IMT）。
頸動脈 IMT ≥ 1.0 mm 或分叉處 IMT ≥ 1.2 mm 為內(nèi)中膜增厚；當 IMT 局限性 ≥ 1.5 mm，大于周圍正常 IMT 值至少 0.5 mm，或大于周圍正常 IMT 值 50% 以上，且凸向管腔的局部結(jié)構(gòu)變化，可定義為動脈粥樣硬化斑塊形成。
圖. 頸動脈內(nèi)中膜厚度的測量方法（頸動脈血管腔內(nèi)膜面的前緣到中膜-外膜面的前緣垂直距離）
圖. 斑塊的測量方法（圖 4A 為縱切面、圖 4B 為橫切面）
03. 頸動脈斑塊穩(wěn)定性的測定
通過斑塊的形態(tài)、內(nèi)部回聲、表面纖維帽完整性等評估斑塊是否穩(wěn)定。以血管壁回聲作為參照，斑塊內(nèi)組織成分的含量不同，頸動脈斑塊可分為低回聲、等回聲、強回聲及混合回聲斑塊。
強回聲斑塊因含有大量鈣化而較穩(wěn)定，對應「硬斑塊」；回聲均勻的斑塊多為單純的纖維性斑塊；不穩(wěn)定斑塊其內(nèi)部回聲不均勻，見大片無回聲或極低回聲區(qū)時，可能存在潰瘍、出血、脂質(zhì)成分大片壞死等改變，具有破裂傾向，易發(fā)生血栓和（或）可能迅速發(fā)展為責任病變，與缺血性腦血管病密切相關，又稱「易損斑塊」，對應「軟斑塊」。
不規(guī)則型（纖維帽不完整）、斑塊內(nèi)新生血管形成和潰瘍型斑塊（纖維帽破裂不完整，形成「火山口征」，彩色血流多普勒顯示有血流進入）也為易損斑塊。
易損斑塊經(jīng)積極治療可轉(zhuǎn)變?yōu)榉�(wěn)定斑塊，反之，穩(wěn)定性斑塊未得到及時治療，也可能轉(zhuǎn)變?yōu)橐讚p斑塊，因此，有效評估斑塊的穩(wěn)定性對臨床決策至關重要。
頸動脈斑塊定量分析增加了傳統(tǒng)心血管疾病風險因素評估心血管疾病風險的預測價值。對輕、中度無癥狀性頸動脈狹窄患者，建議每年進行頸動脈超聲檢查隨訪，動態(tài)評估斑塊進展和卒中風險。
圖. 強回聲斑塊（箭頭所示）
圖. 低回聲斑塊（箭頭所示）
圖. 混合回聲斑塊（箭頭所示）
3、頸動脈斑塊臨床表現(xiàn)
本病好發(fā)于中老年人，大部分早期頸動脈狹窄/斑塊患者沒有臨床癥狀。
01. 無癥狀性頸動脈狹窄
既往 6 個月內(nèi)無頸動脈狹窄所致的短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、卒中或其他相關神經(jīng)癥狀，只有頭暈或輕度頭痛的臨床表現(xiàn)視為無癥狀性頸動脈狹窄。
02. 有癥狀性頸動脈狹窄
既往 6 個月內(nèi)有 TIA、一過性黑矇、患側(cè)顱內(nèi)血管導致的輕度或非致殘性卒中等臨床癥狀中一項或多項（如思維模糊、體位性眩暈、雙眼失明、共濟失調(diào)、頭暈、眩暈等）的頸動脈狹窄稱為有癥狀性頸動脈狹窄。
03. 體格檢查
部分頸動脈狹窄患者頸動脈搏動減弱；在雙側(cè)頸三角及鎖骨上方，部分患者可聞及血管雜音。
一般來說，音調(diào)高、時間長的雜音提示狹窄嚴重，但輕度狹窄和完全閉塞前可由于血流速度變慢而沒有雜音。所有頸動脈狹窄患者都要進行神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查。
4、頸動脈斑塊的防治
01. 健康的生活方式
頸動脈斑塊的危險因素包括高血壓、吸煙、糖尿病、高脂血癥等，因此健康的生活方式主要包括合理膳食，身體活動，控制體重，戒煙和限制飲酒等，減少高血壓、高脂血癥等心血管危險因素。非空腹血糖控制于 11.1 mmol/L 以下，治療期間糖化血紅蛋白 ＜ 7%。
02. 藥物治療
對無癥狀性和癥狀性頸動脈狹窄均應進行藥物治療，其中抗血小板治療、降壓治療和他汀類藥物治療為其三大基石。
1）抗血小板治療
針對頸動脈中度及以上狹窄患者均推薦行抗血小板治療，常用藥物為阿司匹林，阿司匹林不耐受者，可選用氯吡格雷等其他藥物。
針對斑塊很小，沒有形成明顯狹窄（狹窄 < 50%），且不合并冠心病、腦梗和下肢動脈嚴重狹窄等情況，可暫不予阿司匹林治療。
2）降壓治療
高血壓是腦卒中最重要的危險因素，降壓治療能有效降低卒中風險。普通高血壓患者控制目標為 < 140/90 mmHg，合并糖尿病者應將血壓進一步降低至 < 130/80 mmHg。
各類降壓藥物都可使用，鈣離子拮抗劑對預防卒中有一定優(yōu)勢。
3）他汀類藥物治療
• 對于單純頸動脈內(nèi)中膜增厚患者，如果血脂在正常范圍內(nèi)，且無冠心病、腦梗、糖尿病等情況，不建議使用他汀類藥物治療；
• 對于頸動脈不穩(wěn)定斑塊或斑塊伴狹窄 50% 以上者，無論是否有缺血性腦卒中癥狀及血脂是否異常，均建議使用他汀類藥物治療，控制低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）< 1.8 mmol/L；
• 對于頸動脈斑塊伴狹窄 50% 以下者，無缺血性腦卒中癥狀，血脂在正常范圍以內(nèi)，可根據(jù)斑塊的穩(wěn)定性和用藥風險效益比個體化考慮是否選用他汀類藥物。
• 對于頸動脈斑塊患者，如果近期發(fā)生缺血性腦卒中，建議強化他汀類藥物治療，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）≤ 1.8 mmol/L。
他汀類藥物單藥治療不能達標時，可聯(lián)用依折麥布等其他降脂藥物。當患者為高甘油三脂血癥時，可考慮給予煙酸類或者貝特類降脂藥。
03. 血管重建
頸動脈血管重建包括頸動脈內(nèi)膜切除術（carotid endarterectomy，CEA）和頸動脈支架術（carotid artery stenting，CAS）。指南推薦：
• 對癥狀性頸動脈狹窄 70～99% 的患者，可考慮行 CEA 或 CAS；
• 對癥狀性頸動脈狹窄 50～69% 的患者，同樣可考慮行 CEA 或 CAS；
• 對非癥狀性頸動脈狹窄 ≥ 70% 的患者，在充分評估患者手術風險和獲益比的情況下，且在圍術期致殘或致死率能夠控制在 3% 以下時，可考慮行 CEA 或 CAS；
行 CAS 治療的患者，術前應給予阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合治療，術后兩者聯(lián)用至少 3 個月。
綜上所述，頸動脈粥樣硬化斑塊是全身性動脈硬化在頸動脈的表現(xiàn)，因此對高危人群應定期篩查，及時治療，以降低心腦血管事件的發(fā)病率。
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