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作者 | 北京老年醫(yī)院心內(nèi)科 楊祖芳
編輯 | 胡鑫
牛大爺今年60歲，既往高血壓十余年，血壓控制不理想，最高時(shí)達(dá)到190/100mmHg，尤其近3月血壓反復(fù)升高，行腎動(dòng)脈彩超示：左腎動(dòng)脈狹窄可能。行腎動(dòng)脈造影術(shù)示：左腎動(dòng)脈開(kāi)口85%重度狹窄，行支架植入。術(shù)后患者血壓明顯回落，減量降壓藥物，肌酐也逐漸回落。
在臨床上常有這樣的病例，尤其是老年人，平時(shí)有高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化等癥，卻不注意全身血管的檢查。
得了腎臟動(dòng)脈狹窄沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，突然血壓出現(xiàn)了惡性的征兆，吃降壓藥也不能控制。查體時(shí)也僅僅是注意抽血化驗(yàn)、查肝功等，忽視了對(duì)血管的檢查，結(jié)果出現(xiàn)腎臟功能的嚴(yán)重?fù)p壞。
輕度的腎動(dòng)脈狹窄還不至于造成腎臟功能危害。當(dāng)狹窄大于70％的程度，會(huì)造成供應(yīng)腎臟血流的減少，腎臟功能也會(huì)受到影響，血管狹窄越來(lái)越重，腎臟發(fā)生萎縮，最后出現(xiàn)尿毒癥。
另外，當(dāng)腎臟動(dòng)脈狹窄到一定程度，腎臟會(huì)缺血，導(dǎo)致腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS系統(tǒng)）激活，造成血壓反射性增高，嚴(yán)重時(shí)藥物難以控制。在臨床上我們稱為腎性高血壓。
哪些原因?qū)е履I動(dòng)脈狹窄呢？
常見(jiàn)病因包括：
①在我國(guó)占第1位的是多發(fā)性大動(dòng)脈炎（AA）。
②動(dòng)脈粥樣硬化癥(AS)，多見(jiàn)于50歲以上，常累及腎動(dòng)脈的起始部，在西方國(guó)家AS是最常見(jiàn)病因，占60%～70%。國(guó)內(nèi)發(fā)病率有上升趨勢(shì)。
③動(dòng)脈肌纖維性結(jié)構(gòu)發(fā)育不良(FMD)或肌纖維增生不良(fibromuscular hyperplasia)，病變多位于腎動(dòng)脈的遠(yuǎn)端2/3，常同時(shí)有多發(fā)狹窄。多見(jiàn)于40歲以下的女性，常伴低血鉀，國(guó)內(nèi)占腎血管性高血壓（RVH）疾病因素的20%左右。
④其他原因，如腎移植術(shù)后動(dòng)脈吻合口狹窄、腎動(dòng)脈損傷、腎動(dòng)脈瘤、腎內(nèi)或腎周病因的影響使腎動(dòng)脈主干或分支狹窄、腎動(dòng)靜脈瘺(先天或后天性)發(fā)生竊血(分流)。
懷疑腎動(dòng)脈狹窄，需要做什么檢查?
1.放射性核素檢查；
2.超聲檢查；
3.磁共振血管造影(MRI)；
4.CTA檢查；
5.血管造影目前認(rèn)為是診斷腎動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”。
怎樣治療呢?
腎臟動(dòng)脈狹窄，治療上可分為兩類：一類是外科干預(yù)的方法，就是采取外科手術(shù)或血管腔內(nèi)介入治療(球囊擴(kuò)張或支架植入)；另一類，就是服用藥物的保守治療。
怎么來(lái)選擇這兩種不同的治療方法呢?
選擇外科干預(yù)，還是服用藥物治療的判斷原則：一看腎動(dòng)脈狹窄程度；二看腎臟功能受影響程度；三看高血壓程度。
目前認(rèn)為，腎動(dòng)脈狹窄程度達(dá)到70％以上就需要進(jìn)行外科干預(yù)治療。如果腎動(dòng)脈狹窄的程度比較輕，狹窄程度不到70％，腎血流量影響不大，可以密切地觀察，通過(guò)服用藥物來(lái)控制。
腎動(dòng)脈支架后需要注意什么?
腎動(dòng)脈支架后并不是進(jìn)了保險(xiǎn)箱，還需注意以下事項(xiàng)：
1、繼續(xù)堅(jiān)持針對(duì)病因的治療，如治療動(dòng)脈硬化、大動(dòng)脈炎等；
2、堅(jiān)持用藥，除了治療原發(fā)病藥物以外，還要服用抗血小板藥物，防止支架出現(xiàn)再狹窄和血栓形成；
3、繼續(xù)控制高血壓和保護(hù)腎臟；
4、一定要定期復(fù)查，及時(shí)了解腎臟支架的通暢情況和腎功能的變化情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決，以防后患。
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