遼寧省人民政府辦公廳發(fā)布
關于推進基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌的
實施意見
遼政辦發(fā)〔2024〕3號
各市人民政府，省政府各廳委、各直屬機構：為加快推進基本醫(yī)療保險（以下簡稱基本醫(yī)保）省級統(tǒng)籌，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》等法律法規(guī)，以及《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）和《國務院辦公廳關于印發(fā)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知》（國辦發(fā)〔2021〕36號）等文件精神，經省政府同意，結合我省實際，提出如下意見。
一、總體要求
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的二十大和二十屆二中、三中全會精神，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，落實積極應對人口老齡化國家戰(zhàn)略，緊緊圍繞遼寧全面振興新突破三年行動部署安排，按照政策統(tǒng)一規(guī)范、基金調劑平衡、完善分級管理、強化預算考核、提升管理服務的方向，推進基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌，防范化解基金運行風險，確保醫(yī)�；鹬虚L期穩(wěn)健可持續(xù)運行，增強醫(yī)療保障均衡性和可及性，更好保障人民群眾健康福祉。
2025年1月起，建立基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌調劑制度，進一步壓實醫(yī)�；鸢踩\行市級主體責任，強化省級對全省基金的統(tǒng)籌調度和監(jiān)督管理。利用3年時間，進一步規(guī)范籌資、待遇和支付等政策，逐步實現(xiàn)全省醫(yī)保政策標準統(tǒng)一。健全基金風險防控體系，全面加強基金監(jiān)管，切實維護基金安全。持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務，不斷提升管理服務效能。
二、統(tǒng)一規(guī)范政策標準
（一）健全參保繳費政策
1.統(tǒng)一參保范圍和對象
基本醫(yī)保包括職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）。職工應當參加職工醫(yī)保。鼓勵無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保。未參加職工醫(yī)保且未按規(guī)定享有國家其他醫(yī)療保障的公民依法參加居民醫(yī)保。
2.優(yōu)化職工醫(yī)�；I資政策
堅持穩(wěn)健持續(xù)、防范風險，科學確定籌資水平，職工醫(yī)保單位繳費費率原則上控制在7%—8%區(qū)間。單位繳費費率低于7%且無法維持基金收支平衡的市，應按規(guī)定上調費率；執(zhí)行7%費率且基金運行平穩(wěn)的市可維持不變，如基金運行出現(xiàn)風險，應按規(guī)定上調費率；執(zhí)行8%費率的市，原則上保持費率穩(wěn)定。職工個人繳費基數(shù)為本人上年度工資收入，用人單位繳費基數(shù)為職工個人繳費基數(shù)之和。
3.規(guī)范居民醫(yī)�；I資政策
居民醫(yī)保實行個人繳費和政府補助相結合，個人繳費、政府補助標準按國家和省相關規(guī)定執(zhí)行。
（二）規(guī)范待遇保障政策
1.合理確定醫(yī)保待遇標準
省級醫(yī)保部門根據(jù)參保人員醫(yī)療保障需求、基金收支情況和支撐能力等因素，規(guī)范全省基本醫(yī)保待遇保障政策標準，設立職工醫(yī)保和居民醫(yī)保待遇保障最低指導線并實施動態(tài)調整，逐步縮小地區(qū)間待遇差距。各市按要求完善住院及門診保障政策，科學合理確定起付標準、支付比例、年度最高支付限額等待遇標準，實施公平適度保障。
2.全面清理清單外政策嚴格落實醫(yī)療保障待遇清單制度，各市未經批準不得新出臺超出清單授權范圍的政策，對以往出臺與清單不相符的政策措施，按照“誰制定誰負責，誰起草誰清理”的原則，堅決予以清理規(guī)范。
（三）規(guī)范醫(yī)保支付政策
1.統(tǒng)一醫(yī)保目錄及支付標準
規(guī)范職工醫(yī)保和居民醫(yī)保支付范圍，加強醫(yī)保目錄管理，嚴格執(zhí)行全省統(tǒng)一的醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)療服務項目目錄及支付標準，加快制定全省統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄及支付標準。持續(xù)優(yōu)化調整醫(yī)療服務價格，完善醫(yī)保支付標準與藥品和醫(yī)用耗材集中采購價格協(xié)同機制。
2.持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革
規(guī)范醫(yī)保支付方式和結算機制，科學制定基金總額預算辦法，健全預算和結算管理制度。加強醫(yī)療機構內部專業(yè)化、精細化管理，分類完善科學合理的考核評價體系，將考核結果與醫(yī)�；鹬Ц稈煦^。推行住院按病組、按病種分值、按床日等付費方式，逐步統(tǒng)一病組（病種）、權重（分值）等核心要素，提高基金使用效率。
三、建立省級統(tǒng)籌調劑制度
（一）設立職工醫(yī)保省級調劑金
省級調劑金主要用于調劑解決相關市參保人員年齡結構造成的潛在醫(yī)�；疬\行風險；籌集對象為在職退休比高于全省平均水平且基金運行良好的市（包括省直醫(yī)保），籌集規(guī)模按上年統(tǒng)籌基金征繳收入的一定比例確定。實行基金征收激勵約束機制，相關市上年統(tǒng)籌基金征繳收入增量部分的50%，在籌集基數(shù)中予以扣除；未經批準自行調整政策造成調劑金減少的，減少的部分要計算補齊。單位繳費費率高于7%的市，統(tǒng)一按照7%的費率折算后確定籌集基數(shù)。在職退休比低于1：1、完成上年統(tǒng)籌基金征繳預算且未來3年內有支付風險的市，可申請使用省級調劑金，分配規(guī)模為相關市上年0.5—1個月支付醫(yī)保待遇的統(tǒng)籌基金支出，具體額度履行審批程序后予以確定。
（二）設立職工醫(yī)保和居民醫(yī)保省級風險基金
省級風險基金主要用于化解相關市統(tǒng)籌基金累計結余不足以支付當期缺口而出現(xiàn)的風險；提取對象為全省各市（包括省直醫(yī)保），提取規(guī)模按上年統(tǒng)籌基金收入的一定比例確定。當風險基金累計結余達到全省上年統(tǒng)籌基金3個月支付水平時，暫停提取。實行激勵約束機制，各市上年統(tǒng)籌基金收入增量部分的50%，在提取基數(shù)中予以扣除；未經批準自行調整政策或地方財政支出責任未落實到位造成風險基金減少的，減少的部分要計算補齊。統(tǒng)籌基金累計結余不足以支付當期缺口且已采取政策和管理手段不能有效解決的，以及其他符合省政府相關規(guī)定的市，可向省政府申請動用省級風險基金，動用規(guī)模原則上為該市上年1—2個月支付醫(yī)保待遇的統(tǒng)籌基金支出，具體額度履行審批程序后予以確定。
四、完善醫(yī)�；鸸芾碇贫�
（一）規(guī)范醫(yī)�；鹗罩Ч芾�
各市要切實履行政府支出責任和基金管理責任，確保財政補助及時足額到位、醫(yī)保待遇按時足額支付。規(guī)范市級社會保險基金財政專戶管理，獨立設置醫(yī)�；鸱謶簦瑔为毥ㄙ~，專款專用。市級醫(yī)保、財政部門負責核算基金收支業(yè)務，按月編制基金用款計劃，報省級醫(yī)保、財政部門審核確認后執(zhí)行。省直相關部門對市級醫(yī)保基金實行綜合監(jiān)管，推動實現(xiàn)醫(yī)�；饝毡M收，嚴格管控基金使用流向和額度，及時發(fā)現(xiàn)和處置基金管理使用不規(guī)范問題。
（二）加強醫(yī)�；痤A算管理
醫(yī)保基金預算嚴格按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則編制，原則上不編制當年赤字預算，不編制基金歷年累計結余赤字預算。編制醫(yī)�；痤A算草案要綜合考慮本年經濟社會發(fā)展計劃、醫(yī)保事業(yè)發(fā)展計劃、醫(yī)保政策、財政補助政策以及上年基金預算執(zhí)行情況等因素。省級調劑金和風險基金納入醫(yī)保基金預算管理。各市要根據(jù)省級醫(yī)保、財政部門下達的預繳撥計劃編制“上級補助收入”和“上解上級支出”科目預算，編制省級調劑金和風險基金預算。各市醫(yī)保、財政部門要全面核實基礎業(yè)務數(shù)據(jù)，強化預算編制審核。
五、優(yōu)化經辦管理服務
（一）提升經辦服務質效
統(tǒng)一全省醫(yī)保經辦政務服務事項和經辦規(guī)程，構建規(guī)范統(tǒng)一、上下貫通、服務優(yōu)質、運行高效的醫(yī)療保障公共服務體系。推動醫(yī)保經辦政務服務事項省內通辦，大力推進服務下沉，持續(xù)提升異地就醫(yī)結算便利性。
（二）完善醫(yī)保信息系統(tǒng)
加快建設“標準全省統(tǒng)一、數(shù)據(jù)省級集中、網(wǎng)絡全面覆蓋”的醫(yī)保信息平臺，全面提升對公共服務、經辦管理、基金監(jiān)管等業(yè)務的支撐作用。加強醫(yī)保數(shù)據(jù)治理和有序共享，提升一體化經辦、便捷化服務、智能化監(jiān)管和科學化決策能力。強化醫(yī)保信息系統(tǒng)基礎設施建設，逐步推進醫(yī)保信息平臺省級集中部署。
六、健全風險防控體系
（一）防范基金運行風險
建立健全醫(yī)�；疬\行監(jiān)測及風險評估預警機制，省級醫(yī)保、財政等部門定期開展全省基金運行風險評估，指導各市采取有效措施，積極防范化解風險。使用省級調劑金或動用省級風險基金的市，要及時調整籌資、待遇、支付政策，加強收支管理，嚴控基金超支。動用省級風險基金的市，要在2年內實現(xiàn)基金收支平衡，確�；鹬虚L期可持續(xù)運行。
（二）強化基金監(jiān)督管理
加強醫(yī)保基金監(jiān)管能力建設，加快構建權責明晰、嚴密有力、安全規(guī)范、法治高效的監(jiān)管體系。完善醫(yī)保經辦機構內控制度，嚴格基金支出使用審核。加強定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理，建立健全信用管理制度，強化部門聯(lián)合監(jiān)管和協(xié)同治理，促進定點醫(yī)藥機構規(guī)范醫(yī)療服務和藥品經營行為。推進醫(yī)保基金飛行檢查、專項整治、日常監(jiān)管、智能監(jiān)控常態(tài)化，依法查處違法使用醫(yī)�；鹦袨�，切實維護醫(yī)�；鸢踩�。
七、組織保障
各地區(qū)、各部門要切實提高政治站位，落實責任分工，加強協(xié)同配合，精心組織實施，做好宣傳解讀，確�；踞t(yī)保省級統(tǒng)籌工作順利推進。省級醫(yī)保部門牽頭負責基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌的政策制定和組織實施，做好省級調劑金和風險基金籌集提取、分配使用以及監(jiān)督管理工作，會同有關部門對各市醫(yī)�；鹗罩嵭芯C合監(jiān)管；省級財政部門牽頭負責基金預決算管理，做好省級社會保險基金財政專戶會計核算和資金劃撥等工作；稅務部門負責做好醫(yī)保費征繳等工作；人民銀行負責基本醫(yī)�；鹑霂臁⒂嬒⒑蛣澽D等工作；其他有關部門在各自職責范圍內負責做好醫(yī)�；鸨O(jiān)管工作。各市要按照省統(tǒng)一部署，全面抓好貫徹落實，切實做好政策規(guī)范、基金清算、賬戶設置、流程優(yōu)化以及信息化系統(tǒng)完善等工作，按規(guī)定及時上解省級調劑金和風險基金。
以往相關規(guī)定與本意見不一致的，以本意見為準。
遼寧省人民政府辦公廳
2024年8月9日
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資料：遼寧發(fā)布
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