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近日
大連市醫(yī)保局發(fā)布消息
舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)�；�
最高獎(jiǎng)勵(lì)20萬元
為進(jìn)一步維護(hù)醫(yī)保基金安全，動(dòng)員社會(huì)力量參與醫(yī)�；鸨O(jiān)管，鼓勵(lì)舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)�；鹦袨椋筮B市醫(yī)療保障局、大連市財(cái)政局聯(lián)合轉(zhuǎn)發(fā)《遼寧省醫(yī)保局 遼寧省財(cái)政廳關(guān)于印發(fā)<遼寧省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法實(shí)施細(xì)則>的通知》。
從即日起，對(duì)涉嫌違法違規(guī)使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金行為進(jìn)行舉報(bào)并提供相關(guān)線索，經(jīng)查證屬實(shí)的，舉報(bào)人可獲得最高20萬元、最低不少于200元的獎(jiǎng)勵(lì)。
一、予以獎(jiǎng)勵(lì)的條件
● 有明確的被舉報(bào)對(duì)象和具體違法違規(guī)線索，并提供了有效證據(jù)；
● 舉報(bào)的主要事實(shí)、證據(jù)事先未被醫(yī)保部門掌握；
● 被舉報(bào)行為已造成醫(yī)保基金損失并查證屬實(shí)；
● 舉報(bào)人愿意得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，并提供相關(guān)真實(shí)有效信息；
● 其他依法依規(guī)應(yīng)予以獎(jiǎng)勵(lì)的必備條件。
二、不予獎(jiǎng)勵(lì)的情形
● 舉報(bào)人為醫(yī)療保障部門工作人員或者受醫(yī)療保障部門委托履行基金監(jiān)管職責(zé)的第三方機(jī)構(gòu)工作人員；
● 違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為人主動(dòng)供述本人及其他同案人員的違法違規(guī)事實(shí)，或者在被調(diào)查處理期間檢舉揭發(fā)其他違法違規(guī)行為；
● 醫(yī)療保障行政部門對(duì)舉報(bào)事項(xiàng)作出處理決定前，舉報(bào)人主動(dòng)撤回舉報(bào)；
● 舉報(bào)人身份無法確認(rèn)或者無法與舉報(bào)人取得聯(lián)系；
● 舉報(bào)前，相關(guān)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為已進(jìn)入訴訟、仲裁等法定程序；
● 其他依法依規(guī)不予獎(jiǎng)勵(lì)的情形。
三、舉報(bào)電話
四、重點(diǎn)違法違規(guī)行為
根據(jù)《國家醫(yī)保局 最高人民檢察院 公安部 財(cái)政部 國家衛(wèi)生健康委關(guān)于開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕15號(hào)），定點(diǎn)機(jī)構(gòu)重點(diǎn)違法違規(guī)行為主要有：
（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
1.誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥等套取醫(yī)保資金；
2.偽造、變?cè)�、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料；
3.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目；
4.分解住院、掛床住院；
5.不執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，不核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保障憑證；
6.重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；
7.串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；
8.將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；
9.其他騙取醫(yī)�；鹬С龅男袨�。
（二）定點(diǎn)藥店
1.串換藥品，將不屬于醫(yī)�；鹬Ц兜乃幤�、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等，或以日用品、保健品以及其它商品串換為醫(yī)保基金可支付的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械進(jìn)行銷售，并納入醫(yī)�；鸾Y(jié)算；
2.偽造、變?cè)焯幏交驘o處方向參保人銷售須憑處方購買的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等，并納入醫(yī)�；鸾Y(jié)算；
3.超醫(yī)保限定支付條件和范圍向參保人銷售藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等，并納入醫(yī)�；鸾Y(jié)算；
4.不嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名購藥管理規(guī)定，不核驗(yàn)參保人醫(yī)療保障憑證，或明知購買人所持系冒用、盜用他人的，或偽造、變?cè)斓尼t(yī)保憑證（社�？ǎ�，仍向其銷售藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等，并納入醫(yī)�；鸾Y(jié)算；
5.與購買人串通勾結(jié)，利用參保人醫(yī)療保障憑證（社保卡）采取空刷，或以現(xiàn)金退付，或通過銀行卡、微信、支付寶等支付手段進(jìn)行兌換支付，騙取醫(yī)�；鸾Y(jié)算；
6.為非定點(diǎn)零售藥店、中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算；
7.其他騙取醫(yī)�；鹬С龅男袨椤�
（三）參保人員
1.偽造、變?cè)�、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料騙取醫(yī)保基金支出；
2.將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；
3.利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益；
4.其他騙取醫(yī)保基金支出的行為。
（四）職業(yè)騙保團(tuán)伙
1.違反醫(yī)保政策，幫助非參保人員虛構(gòu)勞動(dòng)關(guān)系等享受醫(yī)療保障待遇條件，或提供虛假證明材料如鑒定意見等騙取醫(yī)保資格；
2.非法收取參保人員醫(yī)�？ɑ蜥t(yī)療保險(xiǎn)證件到定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)刷卡結(jié)付相關(guān)費(fèi)用或套現(xiàn)；
3.協(xié)助醫(yī)院組織參保人員到醫(yī)院辦理虛假住院、掛床住院；
4.其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。
（五）異地就醫(yī)過程中容易發(fā)生的違法違規(guī)行為
1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)異地就醫(yī)患者過度檢查、過度診療；
2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用異地就醫(yī)患者參保憑證通過虛構(gòu)病歷等行為騙取醫(yī)保基金；
3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以返利、返現(xiàn)等形式誘導(dǎo)異地就醫(yī)患者住院套取醫(yī)�；穑�
4.定點(diǎn)零售藥店利用異地參保人員醫(yī)保電子憑證套刷藥品倒賣謀利、串換藥品等行為。
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資料：大連市醫(yī)保局
編輯：婧琦
美編：海健
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監(jiān)制：穆軍 宋偉
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