醫(yī)保門診報(bào)銷起付線怎么累計(jì)？參保人如何查詢自己是否繳費(fèi)？沒(méi)有按時(shí)繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人員能享受門診報(bào)銷待遇嗎？
針對(duì)這些問(wèn)題日前 大連市醫(yī)保局做出了權(quán)威解答
問(wèn)
參保人如何查詢自己是否繳費(fèi)？
● 線上查詢途徑：1.遼事通APP-醫(yī)保服務(wù)-大連市醫(yī)保繳費(fèi)記錄查詢（職工、居民）；2.大連市醫(yī)保局微信公眾號(hào)-服務(wù)大廳-繳費(fèi)記錄；3.大連市醫(yī)保網(wǎng)上服務(wù)大廳-個(gè)人服務(wù)-進(jìn)入個(gè)人網(wǎng)廳-我要查-個(gè)人繳費(fèi)記錄信息。
● 線下查詢途徑：4.各級(jí)醫(yī)保服務(wù)大廳；5.街道社區(qū)基層服務(wù)點(diǎn)、醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)站；6.交通銀行各網(wǎng)點(diǎn)醫(yī)保自助服務(wù)機(jī)。
問(wèn)
沒(méi)有按時(shí)繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人員，能享受門診報(bào)銷待遇嗎？期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用能夠累計(jì)到門診統(tǒng)籌的年度起付線嗎？
職工醫(yī)保參保人員出現(xiàn)中斷繳費(fèi)情形時(shí)，在斷繳期間是不能享受普通門診統(tǒng)籌待遇的。同時(shí)，期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)也不會(huì)進(jìn)行起付標(biāo)準(zhǔn)的累計(jì)。
社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)定，參保人應(yīng)按時(shí)繳納醫(yī)保費(fèi)，同時(shí)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，這是參保人的權(quán)利和義務(wù)。中斷繳費(fèi)的參保人員在斷繳期間是不能享受醫(yī)保待遇的，繼續(xù)繳費(fèi)后，在繳費(fèi)次月可以繼續(xù)享受醫(yī)保待遇。這里也提醒在職人員（包括靈活就業(yè)人員）要關(guān)注自己的醫(yī)保繳費(fèi)賬戶，確保按時(shí)足額繳納保費(fèi)。這樣在需要報(bào)銷的時(shí)候，才能享受到醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷待遇。
問(wèn)
門診報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)（即起付線）是怎么累計(jì)的？
職工門診統(tǒng)籌報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)院級(jí)別確定：級(jí)別越低，起付標(biāo)準(zhǔn)越低，患者個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用越少。只有醫(yī)保政策范圍內(nèi)的費(fèi)用可以累計(jì)進(jìn)入起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)不包括乙類先行自付的費(fèi)用和保外的費(fèi)用。參保人員按比例報(bào)銷后的個(gè)人自付費(fèi)用也不累計(jì)進(jìn)入起付標(biāo)準(zhǔn)。
各級(jí)醫(yī)院的年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)分別為：大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、大連市中心醫(yī)院、大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院1000元，其他三級(jí)醫(yī)院700元，二級(jí)醫(yī)院500元，一級(jí)醫(yī)院300元。
參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)在各級(jí)醫(yī)院多次就診，不是每次都需要個(gè)人承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，而是多次累計(jì)計(jì)算年度起付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)記錄，累計(jì)達(dá)到對(duì)應(yīng)級(jí)別醫(yī)院年度起付標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用，醫(yī)保就會(huì)開(kāi)始報(bào)銷。以患者王某一年內(nèi)多次門診就醫(yī)為例:
舉個(gè)例子
❶ 王某在一級(jí)醫(yī)院首次就診發(fā)生醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)療費(fèi)用）200元，未超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)，全部由個(gè)人自負(fù)；
❷ 王某第二次又在一級(jí)醫(yī)院就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用300元，第二次就診時(shí)已達(dá)到一級(jí)醫(yī)院年度起付標(biāo)準(zhǔn)300元（第一次200元+第二次100元），第二次在一級(jí)醫(yī)院就診發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上的200元費(fèi)用按照70%（在職人員標(biāo)準(zhǔn)）報(bào)銷140元；
❸ 王某第三次在大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用1500元，個(gè)人需要繼續(xù)負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用至該醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)1000元（第一次和第二次合計(jì)300元+第三次700元），超過(guò)該院起付標(biāo)準(zhǔn)以上醫(yī)療費(fèi)用為800元（1500元-700元），按照50%（在職人員標(biāo)準(zhǔn)）報(bào)銷400元；
❹ 王某第四次在任何一所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)就診時(shí)，均不需要再負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，直接按比例報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。
新聞大連
大連新聞傳媒集團(tuán)官方賬號(hào)
414篇原創(chuàng)內(nèi)容
公眾號(hào)
新聞大連（微信號(hào)：dltv8811）編輯制作
資料：大連市醫(yī)保局
編輯：燕子
美編：海健
校對(duì)：吳毅
主編：呂彬
監(jiān)制：穆軍 高忠華
