今年1月1日起
大連市職工基本醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制
落地實(shí)施
一方面，門診看病可以報(bào)銷了，廣大醫(yī)保參保人有了更好的體驗(yàn)感。
另一方面，打入個(gè)人醫(yī)保賬戶里的錢減少，原有的“慢病”政策取消，一些人心里難免有落差和疑惑。
站在醫(yī)保改革的新起點(diǎn)，難道真的如坐蹺蹺板一般，必須一高一低，此起彼落嗎?帶著群眾普遍關(guān)心關(guān)注的焦點(diǎn)話題，記者進(jìn)行了相關(guān)探訪。
其中，不管是聚焦個(gè)體，比一比改革前后參保人看病購藥的“小賬單”，還是立足全局、放眼長遠(yuǎn)，理一理全市民生“大賬本”，都在釋放著一個(gè)信號：這場剛剛開始的醫(yī)保改革，正在努力實(shí)現(xiàn)更高水平的惠民。
▌“老病號”小細(xì)賬：享受報(bào)銷額度提高
盧勝國患有銀屑病，每個(gè)月都要到市皮膚病醫(yī)院就醫(yī)。2月19日，他在門診接受了藥浴治療，又開了一些藥品，共花費(fèi)1223.57元，其中，醫(yī)保統(tǒng)籌支付697.43元，個(gè)人支付526.14元。醫(yī)保政策改革前，作為銀屑病患者，盧勝國享受“慢病”待遇，每年最高可報(bào)銷1800元。
“我每個(gè)月的醫(yī)藥費(fèi)平均七八百元，一年下來八九千元，扣除1800元‘慢病’補(bǔ)助，剩下的六七千元全部自掏腰包。”盧勝國告訴記者，醫(yī)保新政實(shí)施，雖然沒有了“慢病”待遇，但經(jīng)過門診共濟(jì)的統(tǒng)籌報(bào)銷，每個(gè)月在醫(yī)院門診發(fā)生的治療銀屑病的醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、檢查、治療等費(fèi)用報(bào)銷比例大概為60%。這樣一算，他全年可享受報(bào)銷5000多元，比過去“慢病”待遇高出3000多元。
▌“非慢病”新體驗(yàn)：拔牙骨科康復(fù)都能“走醫(yī)�！�
門診共濟(jì)之后，受益的不只是盧勝國這樣的“老病號”。醫(yī)保新政打破了過去的年齡限制、病種限制，一張更大、更密的醫(yī)療保障網(wǎng)已經(jīng)悄然織就。比如：智齒發(fā)炎、腱鞘炎、康復(fù)理療……過去全靠患者自掏費(fèi)用的小病、常見病，都納入了醫(yī)保報(bào)銷范圍。
2月16日，市民李先生到市口腔醫(yī)院拔除智齒。繳費(fèi)時(shí)發(fā)現(xiàn)，以往拔一顆牙需要支付八九百元，現(xiàn)在扣除起付標(biāo)準(zhǔn)500元，醫(yī)保還能報(bào)銷200多元。市口腔醫(yī)院醫(yī)保辦的工作人員介紹，過去，在該院就診的職工醫(yī)�；颊咧�，只有牙周炎“慢病”患者才能享受門診報(bào)銷。新政開始后，到醫(yī)院就診的所有職工醫(yī)保患者，都可以享受門診統(tǒng)籌報(bào)銷。
俗話說，傷筋動(dòng)骨一百天。以往，骨傷患者住院治療的時(shí)候可以享受醫(yī)保報(bào)銷，但出院后在門診康復(fù)所發(fā)生的費(fèi)用需要自費(fèi)。今年，骨科康復(fù)治療，尤其是中長期康復(fù)治療的患者開始受益。一個(gè)月前，市民陳先生左手腕關(guān)節(jié)隱隱作痛，到大連市第二人民醫(yī)院檢查確診為腱鞘炎及神經(jīng)損傷，日常門診康復(fù)治療每周一次。2月16日，陳先生第三次去醫(yī)院治療，醫(yī)院繳費(fèi)窗口工作人員提醒他，其診療費(fèi)用累計(jì)后，達(dá)到了門診共濟(jì)的起付標(biāo)準(zhǔn)，可以享受醫(yī)保報(bào)銷了。陳先生笑著說，他實(shí)實(shí)在在地體驗(yàn)到了醫(yī)保新政帶來的獲得感。
▌“大民生”長遠(yuǎn)賬：門診共濟(jì)每人都獲益
“我們個(gè)人賬戶的錢為何不增反降？”門診共濟(jì)政策實(shí)施以來，也引起一部分群眾的不理解。尤其是對于醫(yī)保個(gè)人賬戶劃撥調(diào)整的問題，有人覺得自己吃虧了。事實(shí)真的如此嗎？
國家醫(yī)保局公布數(shù)據(jù)顯示
2021年，全國參保職工在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用中，在職職工平均花費(fèi)2097元，退休職工平均花費(fèi)8002元，后者是前者的3.82倍。在職職工住院率為9.90%，退休職工為39.50%，后者是前者的3.99倍。
很明顯，老人生病多，花費(fèi)高。如果單純依靠個(gè)人賬戶，根本無法解決老年人尤其是高齡老年人的門診就醫(yī)和購藥需求。而我們從前面的種種案例不難看出，新政實(shí)施以來，互助共濟(jì)功能顯著提高，門診需求多、患病多的參保職工明顯獲益。之前不報(bào)銷的門診常見病、多發(fā)病醫(yī)療費(fèi)納入統(tǒng)籌基金支付范圍，有效減輕普通門診就診費(fèi)用負(fù)擔(dān)。當(dāng)然，也有部分身體健康的職工很少去醫(yī)院就診，個(gè)人賬戶資金減少，對他們來說確實(shí)有損失。但是，改革就是讓最有需要的人受益，要算大賬、長遠(yuǎn)賬。
誰也不知道，意外和明天哪個(gè)先來。年輕健康的，雖然現(xiàn)在看病不多，但疾病帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)是長期存在的。待我們漸漸老去，或是疾病突襲的時(shí)候，個(gè)人賬戶和個(gè)人積累總是有限，需要有堅(jiān)實(shí)可持續(xù)的醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)社會(huì)互助共濟(jì)來化解疾病風(fēng)險(xiǎn)。
市醫(yī)保局待遇保障處處長馬瑩介紹說：
個(gè)人賬戶劃撥標(biāo)準(zhǔn)的改變是職工醫(yī)保門診共濟(jì)改革的一部分，改革的重點(diǎn)內(nèi)容是大幅提高參保人員門診報(bào)銷水平，要為有病要醫(yī)的群體建立更多、更大的保障。因此，長遠(yuǎn)來看，每個(gè)人都會(huì)在這場醫(yī)保改革中獲益。
▌改革中“硬骨頭”：后續(xù)配套措施探索創(chuàng)新在跟進(jìn)
新政實(shí)施后，關(guān)于門診報(bào)銷的比例和額度被反復(fù)宣傳和普及：
按照分級診療的思路，醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別越低，起付標(biāo)準(zhǔn)越低，報(bào)銷比例越高；醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別越高，起付標(biāo)準(zhǔn)越高，報(bào)銷比例越低。
其中，一級醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例達(dá)到70%，對簽約家庭醫(yī)生升級服務(wù)包和退休人員分別還有政策傾斜，最高可達(dá)85%；
二級醫(yī)院報(bào)銷比例為在職職工60%、退休職工65%；
三級醫(yī)院的報(bào)銷比例為在職職工50%、退休職工55%，一個(gè)自然年度內(nèi)報(bào)銷上限為1.2萬元。
有市民擔(dān)心：
雖然社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心起付標(biāo)準(zhǔn)低、報(bào)銷比例高，但是他們的藥品供應(yīng)能力和診療能力，誰來保障？
改革之路，總要啃一些“硬骨頭”。
在政策的引導(dǎo)下，為了獲得更大報(bào)銷比例，越來越多的患者主動(dòng)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約家庭醫(yī)生服務(wù)。然而簽約數(shù)量的增加，也考驗(yàn)著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)能力。
沙河口區(qū)中山公園聯(lián)合路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任楊玲介紹說：
為了進(jìn)一步滿足患者的需求，提供更多品種的藥品，我們必須擴(kuò)大進(jìn)藥渠道，目前配備藥品數(shù)量近500種。
西崗區(qū)蓮花社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心徐東亮則表示：
醫(yī)療保障，核心在“醫(yī)療”二字，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在增加藥品種類的同時(shí)，更要練好內(nèi)功，提高診療能力。
在探索基層醫(yī)療服務(wù)新模式的進(jìn)程中，該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為重點(diǎn)，通過科學(xué)制定重點(diǎn)人群健康服務(wù)工作方案，建立健全精細(xì)化服務(wù)臺(tái)賬，精準(zhǔn)開展分類分級健康服務(wù)，積極推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)等有效舉措，讓居民群眾切身體驗(yàn)到基層首診有“醫(yī)”可靠的安心與便利。
也有一些“老病號”提出：
要享受報(bào)銷待遇還得常跑醫(yī)院，耽誤時(shí)間，還搭上了門診費(fèi)交通費(fèi)。
據(jù)悉，目前全市600余所門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已全部開設(shè)便民門診等購藥便捷通道，便民門診免收掛號費(fèi)和診查費(fèi)，進(jìn)一步縮短慢性病、常見病患者排隊(duì)等待時(shí)間。
不得不承認(rèn)，醫(yī)保改革是一個(gè)長期探索創(chuàng)新的過程，攻堅(jiān)克難中難免經(jīng)歷曲折，但是辦法總比問題多。后續(xù)，醫(yī)保、衛(wèi)健、市場監(jiān)管、財(cái)政等部門將不斷深化職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革配套措施，確保參保職工看病購藥更方便、醫(yī)療費(fèi)用保障更充分、獲得感更強(qiáng)。
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文字：大連新聞傳媒集團(tuán)記者于艷新、姜瑩
編輯：侯杰（實(shí)習(xí)）
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