來源：央視新聞客戶端
日前，國務(wù)院調(diào)查組公布了寧夏銀川“6·21”特別重大燃氣爆炸事故調(diào)查報告：直接原因是液化石油氣泄漏遇明火引發(fā)爆炸。事故發(fā)生后，記者跟隨國務(wù)院火災(zāi)事故調(diào)查組進入現(xiàn)場拍攝采訪，調(diào)查組通過調(diào)取爆炸現(xiàn)場及周邊的公共場所視頻，詢問事故相關(guān)人員和現(xiàn)場親歷者，梳理并還原了瓶裝液化石油氣泄漏、爆炸、成災(zāi)的整個經(jīng)過。
燒烤店發(fā)生燃氣
泄漏爆炸事故致31人遇難
2023年6月21日晚上8點多，寧夏銀川富洋燒烤店發(fā)生燃氣泄漏爆炸事故。消防員到場后迅速開展救援，用水槍給液化石油氣鋼瓶降溫，及時清除爆炸坍塌樓梯上的障礙物，打開救援通道。
搜救小組分別對一樓和二樓被困人員進行搜尋營救，晚上11點40分，被困人員搜救工作全部結(jié)束。事故造成31人遇難、7人受傷。
圖為事故現(xiàn)場
記者在事故現(xiàn)場看到，涉事燒烤店外側(cè)的墻壁被撕開，玻璃門窗被爆炸沖擊波擊碎，門外的路面上散落著玻璃碴、鐵皮、碗碟等；燒烤店大廳滿地都是爆炸后留下的墻磚、裝飾板和餐飲用具，頂棚裝飾板幾乎全部掉落，裸露著各種管道、線纜，一側(cè)的卡座被掉落下來的頂棚裝飾板覆蓋、埋壓，多處墻面被熏黑。
王天瑞表示事故的直接原因是液化石油氣大量泄漏，遇到明火引發(fā)了爆炸
國家消防救援局消防監(jiān)督司一級指揮長 王天瑞：經(jīng)過調(diào)查，這起事故的直接原因是液化石油氣大量泄漏，遇到了正在使用天然氣的明火引發(fā)了爆炸。這個是燒烤區(qū)，這就是最先泄漏液化石油氣鋼瓶，50公斤的鋼瓶發(fā)生了液化石油氣大量泄漏，這是泄漏點。
墻體開裂玻璃炸碎 爆炸產(chǎn)生沖擊波威力巨大
后廚與大廳之間的隔墻被炸開，后廚多處墻體開裂、傾斜，搖搖欲墜，外墻的窗戶玻璃被炸碎，整個后廚被炸得面目全非，灶具、廚具、餐具和各類調(diào)料散落在灶臺和地面上。
整個后廚被炸得面目全非
熱菜區(qū)的天然氣管道及燃氣表被熏得漆黑，燒烤區(qū)的兩個液化石油氣鋼瓶的閥門已經(jīng)全部燒毀，后廚內(nèi)的電線被高溫炙烤后只剩下銅絲，后廚與樓梯間的隔墻被強烈的爆炸沖擊波沖倒后，直接將通往二樓的樓梯堵死，滿地都是殘磚碎瓦和鋼筋混凝土，可見爆炸產(chǎn)生的沖擊波威力之大。
現(xiàn)場一片狼藉 調(diào)查組找到爆炸起爆點
圖為找到的爆炸的起爆點
國家消防救援局消防監(jiān)督司一級指揮長 王天瑞：燒烤區(qū)大量泄漏的液化石油氣擴散到了熱菜區(qū)，遇到了正在使用的天然氣四眼爐灶明火，發(fā)生了劇烈的爆炸，這就是這次爆炸的起爆點。
記者從外窗沿著消防梯來到二樓看到，走道兩側(cè)墻面被濃煙熏黑，頂棚上的多處裝飾板被震落，掉下來的電線、燈管來回搖曳，一旁的熱水壺也被熏黑，多個包廂的門被炸飛，橫七豎八地堆疊在包廂內(nèi)，餐桌上杯盤狼藉，啤酒瓶散落在餐桌和地面上，有的包廂餐桌上堆積著掉下來的頂棚裝飾板。
走道和包廂的地面上散落的手機
走道和包廂的地面上散落著手機、鞋子、衣物和碗碟，樓梯間和走道兩旁的木質(zhì)裝飾板已炭化。突如其來的爆炸讓正在這里用餐的人們猝不及防，很難想象當時他們到底經(jīng)歷了什么。
國家消防救援局消防監(jiān)督司一級指揮長 王天瑞：在這么小的一個燒烤店使用了兩種氣源，一種是瓶裝液化石油氣，一種是管道天然氣，在事故當中很容易互相影響，造成事故的蔓延和擴大。
相關(guān)責任人已被問責處理
目前，富洋燒烤店實際控制人張洪顯、寧夏龍江清潔能源有限公司法定代表人張曉東、寧夏鉑瀾能源有限公司法定代表人馬金禮和寧夏國華檢測技術(shù)有限公司法定代表人周志國等15人涉嫌重大責任事故罪，被公安機關(guān)立案偵查，其中11人已被檢察機關(guān)批準逮捕。
寧夏回族自治區(qū)紀檢監(jiān)察機關(guān)、中央紀委國家監(jiān)委駐應(yīng)急管理部紀檢監(jiān)察組按照干部管理權(quán)限，依規(guī)依紀依法對事故中涉嫌違紀違法的66名公職人員進行嚴肅追責問責。
公共場所視頻
還原燃氣泄漏爆炸經(jīng)過
違規(guī)操作液化石油氣鋼瓶引發(fā)泄漏爆炸，造成重大人員傷亡。調(diào)查組通過調(diào)取事發(fā)現(xiàn)場及周邊的多個公共場所視頻，梳理并還原燃氣泄漏爆炸的經(jīng)過。
發(fā)現(xiàn)閥門與調(diào)壓器連接處異常 未正確處理
2023年6月21日晚上6點多，寧夏銀川富洋燒烤店后廚燒烤區(qū)和熱菜區(qū)的員工們陸陸續(xù)續(xù)來到各自崗位上開始忙碌起來，燒烤師傅打開石油液化氣瓶閥門，點燃燒烤爐開始烤制食物。
圖為公共場所視頻截圖
40多分鐘后，他發(fā)現(xiàn)液化石油氣鋼瓶閥門與調(diào)壓器連接處異常，誤認為調(diào)壓器存在問題，便將調(diào)壓器拆卸下來，經(jīng)過一番外觀檢查和擦拭后，將調(diào)壓器裝回石油液化氣瓶，再次點燃燒烤爐繼續(xù)烤制食物，全然沒有意識到一場巨大的災(zāi)難正在悄然醞釀。
一直未找到解決方案 員工認為調(diào)壓器損壞
幾分鐘后，他發(fā)現(xiàn)液化石油氣鋼瓶閥門與調(diào)壓器連接處仍然存在異常，再次對連接處進行擰緊操作后發(fā)現(xiàn)，液化石油氣鋼瓶異常問題并沒有得到解決。于是，他又將調(diào)壓器拆卸下來，燒烤區(qū)的幾名員工圍在一起進行查看，但他們似乎也沒找到原因。
燒烤區(qū)的幾名員工圍在一起進行查看
隨后，一名沒有穿戴工作服的員工進入后廚，跟大家一起對液化石油氣鋼瓶閥門、調(diào)壓器及連接軟管進行了仔細查看。最后，大家認為是調(diào)壓器損壞，決定購買新的調(diào)壓器進行更換，燒烤師傅拿著從鋼瓶上卸下來的調(diào)壓器作為參照，來到前臺向收銀員取錢外出購買新的調(diào)壓器。
燒烤師傅自行安裝新購調(diào)壓器 仍無法點火
20多分鐘后，燒烤師傅拿著新購買的調(diào)壓器進入燒烤店，并將購物單據(jù)和剩余的錢放到前臺后隨即來到后廚燒烤區(qū)，自行將新購買的調(diào)壓器安裝到液化石油氣鋼瓶上。然而，讓他沒想到的是，新購買的調(diào)壓器安裝好后，燒烤爐仍然無法點火，經(jīng)過多次嘗試點火，均沒有成功。
原因何在？一個小操作成災(zāi)難導(dǎo)火索
事發(fā)前一天（6月20日）23點多，燒烤店員工在打掃衛(wèi)生時，拆卸下液化石油氣鋼瓶氣相閥上的調(diào)壓器，將鋼瓶轉(zhuǎn)動挪出打掃衛(wèi)生，之后平推回原位，導(dǎo)致原本朝內(nèi)的液相閥朝外，并誤將氣相閥調(diào)壓器安裝到液相閥上。他并不知道，就是這樣一個小小的操作卻醞釀著一場巨大的災(zāi)難。
燒烤店員工誤將氣相閥調(diào)壓器安裝到液相閥上
燒烤店員工一系列操作失誤致悲劇上演
事發(fā)當日，燒烤師傅發(fā)現(xiàn)異常后，大家誤認為是液化石油氣鋼瓶沒有氣了，為了不耽誤燒烤店的營業(yè)，一名員工搬來一個備用液化石油氣鋼瓶準備更換氣瓶。當大家正在拆卸調(diào)壓器時，調(diào)壓器與閥門接口處突然一股白霧狀液化石油氣噴出，于是快速將調(diào)壓器頂回，液化石油氣泄漏減緩。
調(diào)壓器與閥門接口處突然一股白霧狀液化石油氣噴出
隨后，一名員工在關(guān)閉閥門時操作失誤，導(dǎo)致液化石油氣再次呈白霧狀噴出，另一名員工試圖關(guān)閥未能成功，反而誤拉動連接調(diào)壓器的軟管，導(dǎo)致軟管接口松動、泄漏量增大，瞬時間，整個燒烤區(qū)一片混亂，員工們眼睜睜地看著液化石油氣泄漏而手足無措。
如果這時立即關(guān)閥斷氣，馬上開窗通風，及時關(guān)閉火源，悲劇仍然可以避免。然而，現(xiàn)場沒有人去這么做。慌亂中，大家只是關(guān)掉燒烤爐后就走出燒烤區(qū)，沒有人提示熱菜區(qū)正在燒菜的員工及時關(guān)火。
紅圈處為忽略掉的正在燉羊蹄的四眼燃氣灶
熱菜區(qū)的員工發(fā)現(xiàn)液化石油氣泄漏后，慌忙關(guān)掉自己使用的燃氣灶火源，便走出了熱菜區(qū)，卻忽略了正在燉羊蹄的四眼燃氣灶。殊不知，正是他這一疏忽，悲劇迅速上演。
從燒烤店樓梯口的公共場所視頻可以看到，員工們并沒有離開后廚，也沒有通知一樓和二樓人員疏散逃生，而是在門口來回觀望，有人找來滅火器，卻不知道該往哪里噴射。二樓的兩名服務(wù)員覺察到異常后也跑到樓梯口查看，隨后又返回二樓，但沒有通知顧客疏散逃生。
大量噴涌而出的液化石油氣迅速從燒烤區(qū)向熱菜區(qū)蔓延
大量噴涌而出的液化石油氣迅速從燒烤區(qū)向熱菜區(qū)蔓延，很快就充斥著整個后廚。一分鐘后，泄漏的液化石油氣與空氣混合達到爆炸極限，遇后廚熱菜區(qū)內(nèi)正在使用天然氣的灶具明火發(fā)生爆炸，爆炸沖擊波沖破燒烤店的大門和外窗玻璃，將大量磚塊、鋼筋混凝土和各類裝修裝飾物拋出店外。
多重致災(zāi)因素疊加
導(dǎo)致人員傷亡擴大
富洋燒烤店建筑面積為366.56平方米。一樓是后廚燒烤區(qū)、熱菜區(qū)、收銀臺和卡座，二樓有9個包間。究竟是什么原因?qū)е逻@次事故的人員傷亡不斷擴大的呢？
兩種不同氣源不可在同一空間使用
記者在事發(fā)現(xiàn)場了解到，富洋燒烤店后廚采用的是兩種氣源，熱菜區(qū)采用的是管道天然氣，燒烤區(qū)采用的則是瓶裝液化石油氣，鋼瓶上分別有氣相閥和液相閥。
按規(guī)定，兩種不同氣源是不能放在同一空間使用的，就是防止一種氣源發(fā)生泄漏后，另一種氣源還在燃燒引發(fā)爆炸，這起事故恰恰就是這樣發(fā)生的。另外，按規(guī)定這類餐飲場所液化石油氣應(yīng)使用僅有氣相閥的“單嘴瓶”，而配送公司卻違規(guī)配送了“雙嘴瓶”。
通過公共場所視頻可以看到，在事發(fā)前一天晚上后廚員工在打掃衛(wèi)生時，將本來在外側(cè)的氣相閥轉(zhuǎn)到了里側(cè)，而本應(yīng)在里側(cè)的液相閥在被轉(zhuǎn)到了外側(cè)，誤把液相閥當成了氣相閥，并將調(diào)壓器錯接到液相閥上。事發(fā)當日，燒烤師傅誤認為調(diào)壓器損壞，在擅自更換過程中，操作不當導(dǎo)致液化石油氣泄漏。
一次次錯誤操作導(dǎo)致泄漏加劇
就在他們再一次拆卸調(diào)壓器時，由于未關(guān)閉閥門發(fā)生泄漏，在關(guān)閉閥門的時候卻誤將閥門反向開大。一次又一次的錯誤操作，最終導(dǎo)致液化石油氣泄漏加劇。如果這時，能及時將閥門關(guān)閉并開窗通風，災(zāi)難仍可避免，然而現(xiàn)場并沒有人這么做。
視頻顯示從發(fā)現(xiàn)泄漏到爆炸，僅不到1分鐘
從發(fā)現(xiàn)液化石油氣呈白霧狀泄漏到爆炸這一分鐘時間里，由于后廚員工操作失誤導(dǎo)致液化石油氣肆意泄漏；現(xiàn)場沒有人去開窗通風，也沒有人及時去關(guān)掉熱菜區(qū)的天然氣灶，導(dǎo)致泄漏后的燃氣與室內(nèi)空氣混合很快達到爆炸極限并發(fā)生爆炸。
發(fā)現(xiàn)泄漏 員工未及時通知樓內(nèi)人員疏散逃生
發(fā)現(xiàn)液化石油氣大量泄漏后，后廚員工只是自顧自地忙亂，沒有第一時間通知樓內(nèi)人員進行疏散逃生，喪失了最佳逃生時機。對于二樓就餐的顧客來說，爆炸來得太快、太突然，根本沒有反應(yīng)的時間。
從實際調(diào)查情況看，很多人失去了正常的反應(yīng)能力和求生能力。爆炸后建筑樓梯間發(fā)生坍塌，人員也無法通過樓梯逃生。二樓的窗口設(shè)置在燒烤店的儲物間內(nèi)，顧客并不知道這個窗口，并且外面還有廣告牌封堵，阻礙消防人員從外部進入營救被困人員，多重致災(zāi)因素疊加在一起，最終造成二樓被困人員傷亡擴大。
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