·醫(yī)保的全稱是“基本醫(yī)療保險”，“基本”代表公平性和一致性，要盡可能實現(xiàn)最多人群的覆蓋，而罕見病治療市場較小，藥品價格往往較高，在現(xiàn)有的醫(yī)療保障經(jīng)費下，承擔這種高機會成本的藥品研發(fā)可能不太現(xiàn)實。
·總體來看，罕見病支付問題是一場供需雙方的博弈，在患者看來，政府做的太少，在企業(yè)看來，政府干預的太多，政府需要承擔一些角色，但市場會有失靈的時候，要給市場一個自我調(diào)試的時間和空間。
金林3歲的女兒月舒最近不太喜歡去幼兒園，因為小朋友們會笑她個子矮，脖子短，走路也走不快�！拔抑荒馨参克�，告訴她，每個孩子都是不同的，你有很多優(yōu)點，是爸爸媽媽的開心果�！苯鹆指嬖V澎湃科技。
小月舒患有黏多糖貯積癥（mucopolysaccharidosis，MPS，以下簡稱“黏多糖”），這是一種罕見病，由體內(nèi)缺乏一種可以降解黏多糖的水解酶引起。
據(jù)流行病學數(shù)據(jù)統(tǒng)計，MPS的患病率估計為1/100000，根據(jù)缺乏的不同種類水解酶，MPS可分為7型，其中，MPS Ⅳ型又被分為ⅣA亞型和Ⅳ型B亞型。小月舒患的MPSⅣA型由N-乙酰半乳糖胺-6-硫酸酯酶的缺乏或活性降低造成，主要臨床表現(xiàn)為生長發(fā)育遲緩、骨骼畸形、步態(tài)異常、眼角膜混濁等，但智力正常，若是不干預治療，部分患者會逐漸癱瘓，直至死亡。
美國拜瑪林制藥公司（BioMarin Pharmaceutical）的Vimizim（中文商品名：唯銘贊）是目前全球唯一一款治療兒童MPSⅣA型的藥物，此藥無法根治疾病，需要終身服藥，但能延緩癥狀。
Vimizim（中文商品名：唯銘贊）。資料圖
小月舒還沒用上此藥，因為——太貴了。唯銘贊在中國市場的定價為7500元（人民幣）/支（5mg）。和很多罕見病一樣，它需要根據(jù)患者體重決定用藥劑量，25斤重的孩子年治療費達200萬元，80斤重的患者年治療費則超過600萬元�！八鼪]進我們這兒的醫(yī)保，如果一星期去一次醫(yī)院，按照月舒的體重，一次花費4萬多，一年就是200多萬元。就算借助商業(yè)保險，最多報銷50萬，還有150萬元需要自費，這對我們來說依然難以承受�！苯鹆终f。
難以承受的，除了藥費，還有疼痛。金林告訴澎湃科技，小月舒晚上總是睡不著喊腿疼，“我只能給她揉揉。隨著年齡增長，疼痛程度也會加深，這種痛扎在我心里，我多希望所有的疼痛都能疼過就忘了，就好像一場夢，醒了就什么都好了。”
這似乎是一場無止境的夢。唯銘贊于2019年在中國獲批上市，2021年曾經(jīng)進入四川省成都市醫(yī)保，后來還與江蘇省醫(yī)保局達成合作，但現(xiàn)在，唯銘贊在中國的進口藥品注冊證（IDL）將于2024年5月到期。近日，藥品在中國的代理商百傲萬里制藥（BioMarin）在接受《中國青年報》采訪時表示，將不再為唯銘贊在中國的IDL續(xù)期。這意味著唯銘贊即將退出中國市場，患者再次面臨無藥可用的局面。有藥企業(yè)內(nèi)人士對澎湃科技表示：“付出了很多努力，但很可惜，是這樣（退市）的結(jié)局�！�
出路在哪里？
6歲的希希是第一個公開用藥的患者，母親張玉清清楚地記得孩子被確診的那個瞬間，她給很多人講過這個故事，多數(shù)時候她的口吻都盡量輕松，只是偶爾，會淚流滿面。
希希于2019年7月被確診MPSⅣA型，第一次抽血做酶檢測的時候，要幾個人才能按住掙扎的希希，張玉清說：“因為要從脖子處取血，她拼盡全力掙扎，嘶喊著哭，我一個人根本抱不住，只能用腿夾住她的下半身，努力按住她的腦袋�！焙髞淼某檠Ｏ６己芘浜�，醫(yī)生經(jīng)�？渌龍詮�，“但聽到這些話我的心‘碎’得不成樣子，她一動不動，我看著她，第一次在一個2歲孩子的眼里看到破罐子破摔的絕望�！�
那段時間，張玉清被清晰地分拆成兩個“她”。一半理智、堅強，另一半絕望、崩潰。她很快接受事實，開始拼命想辦法，中藥、基因治療、仿制藥，甚至跳大神都想過，“人總要往前走，邁開步子就能找到希望�！北罎⑦�是會在幾個卸下防線的瞬間出現(xiàn)。她記得有一次孩子睡著后她躺在沙發(fā)上休息，夢見自己對著師姐嚎啕大哭，張玉清以為自己睡了很久很久，醒來一看表：只過去十幾分鐘。后來有同事來家里，張玉清煮著餃子，面對同事的詢問，她說不出話，只是流淚，“那天的餃子格外咸�！�
2020年，唯銘贊申請進入國家醫(yī)保未成功，張玉清聽聞感到前所未有的絕望，“甚至比確診時還要絕望�！彼龥Q定自己找藥廠協(xié)商，最終達成協(xié)議，以部分自費、部分贈藥的形式用藥。2020年8月，希希注射了第一針唯銘贊。藥效最明顯的體現(xiàn)就是希希走路比平時穩(wěn)多了，也開始長個。
9歲的毛毛也是正在用藥的MPSⅣA型患者，據(jù)其母徐芳說，用藥半年后，毛毛的消化功能好了很多，飯后不再打嗝，睡眠也更好，“以前走路就像小鴨子一樣，總是擺胯，現(xiàn)在好很多了�！�
毛毛在江蘇，于2022年11月確診MPSIVA型。2021年，江蘇省醫(yī)療保障局發(fā)布《江蘇省醫(yī)療保障局關(guān)于明確罕見病用藥保障對象診斷、用藥治療及待遇享受等有關(guān)事項的通知》，將MPSIVA型納入江蘇省第一批罕見病用藥保障對象范圍，待遇標準為：“30萬元及以下，支付比例為80%；30—70萬元（含70萬元），支付比例為85%；70萬元以上費用，支付比例為90%�！蹦壳懊膱箐N比例可達到85%，除去住院費，半年自費藥費約10萬元（人民幣）。徐芳也申請過當?shù)厣虡I(yè)保險，但很多商業(yè)保險都拒絕有先天性基因遺傳病的患者投保。
希希在杭州，唯銘贊未進入浙江省醫(yī)保，不過可使用城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險惠民保，惠民保大多是各地政府，聯(lián)合商業(yè)保險公司推出的醫(yī)療險。以杭州的惠民�！拔骱媛�(lián)�！睘槔�，其扣除年度累計1萬元起付線后，按60%比例進行給付，年度累計最高支付限額為15萬元，目前，希希自付費用在50萬元左右。
在得知毛毛患病后，徐芳第一時間將一套房掛在中介售賣，“能用一天是一天�！钡F(xiàn)在，用藥難似乎變成了一個錢也無法解決的問題，還有其他出路嗎？
徐芳給當?shù)厮幈O(jiān)局、醫(yī)保局，藥廠美國總部、亞太分部都寫過信，均無回應。不少患兒家長甚至考慮移民解決“藥荒”。徐芳說：“我們這種普通家庭去美國肯定不現(xiàn)實，美國也不是每個州的商業(yè)保險都能報銷。別說移民用藥，就是中國其他省的患者想遷戶口來江蘇享受當?shù)蒯t(yī)保待遇，都存在江蘇省戶籍滿5年的先決條件，談何容易�！�
還有別的治療方法嗎？張玉清之前打聽過異基因造血干細胞移植，但移植手術(shù)風險大，術(shù)后有可能發(fā)生排異反應，而且就算移植成功，幾年后再檢測，體內(nèi)的酶指標依然在臨界點徘徊，還是需要持續(xù)用藥。
“我們各種辦法都想了，沒用，我們的出路在哪里呢？”徐芳問。
小患者佩戴呼吸睡眠監(jiān)測設(shè)備。資料圖
是個死局嗎？
徐芳甚至想過讓毛毛退學，“只要他健康，我養(yǎng)他一輩子又有什么不行？”徐芳的一天從孩子放學開始，“只有下午放學后我看到他，給他做飯，幫他做康復訓練，我的心才是安定的�！痹缟厦ド蠈W，她一個人在家會瘋狂地刷有關(guān)黏多糖的新聞，“任何信息都不會放過，再轉(zhuǎn)發(fā)給我愛人，后來他勸我，你不能總是陷在里面�！毙旆际羌依锝箲]感最重的人，孩子剛確診時，她需要靠藥物助眠，總會無意識地忽然流淚，也看過心理醫(yī)生，“但后來就不去了，因為我知道我的病因無法解決�！�
無法解決的關(guān)鍵癥結(jié)在于藥費太高，那么，誰該為此買單？
2020和2021年，拜瑪林都申請進入國家醫(yī)保，均告失敗。其中，2021年只通過了形式審查，都沒走上談判桌，至于原因，企業(yè)表示不知道。但某藥物經(jīng)濟學專家對此表示：“企業(yè)不可能不知道原因，現(xiàn)在不僅有醫(yī)保局接待日，還有熱線電話，平時開行業(yè)會議時也會交流�！�
很久之前，拜瑪林就計劃開拓中國市場，據(jù)正宇黏多糖罕見病關(guān)愛中心創(chuàng)始人鄭芋介紹：“藥物還在研發(fā)時他們就來考察過中國市場，最初對此抱著較大的信心�！惫_資料顯示，唯銘贊曾經(jīng)出現(xiàn)在30多家地方惠民保名單上，2021年，成都市醫(yī)療保障局印發(fā)《成都市罕見病用藥保障藥品范圍及認定標準》，將黏多糖納入保障范圍，隨后又發(fā)布相關(guān)解讀文件表示：“在醫(yī)保支付40萬/年以內(nèi)、個人負擔6萬/年以內(nèi)的條件下，患者可獲得持續(xù)規(guī)范用藥�！贝送�，拜瑪林也曾以買2贈1等形式為患者提供贈藥服務(wù)。
在給《中國青年報》的書面回復中，百傲萬里制藥表示：“復雜的市場準入規(guī)則使得藥物的供應不可持續(xù)，特別是在罕見病治療方面。盡管我們在過去幾年中盡了最大努力，仍然沒有促使唯銘贊進入醫(yī)保報銷體系，我們決定不再續(xù)簽該產(chǎn)品的進口藥品注冊證�！�
前述藥企業(yè)內(nèi)人士告訴澎湃科技：“能進入地方醫(yī)保就證明企業(yè)已經(jīng)做出努力，罕見病藥物研發(fā)成本高、市場小，大型藥企有強大的現(xiàn)金流支撐研發(fā)、后續(xù)的運營，小型藥企團隊小，僅推動藥物進商業(yè)保險這一件事就需要花費很多人力財力。罕見病不像其他疾病，不能以價換量，如果把價格壓得很低，加上贈藥等慈善捐助，企業(yè)的確很難維持�！�
“患者覺得沒路走，企業(yè)也覺得沒路走。”上述藥企業(yè)內(nèi)人士說。
即便進入商業(yè)保險，商業(yè)保險也有其難處。核心在于不管是政府支持還是政府背書，商業(yè)保險的本質(zhì)是企業(yè)，企業(yè)需要盈利。全國政協(xié)委員、對外經(jīng)濟貿(mào)易大學保險學院副院長孫潔此前曾表示：“這是一個風險共濟的過程，健康人幫助支付患者的醫(yī)療費用。如果只有一小部分人能從中受益，由于高免賠額、低賠付和有限的覆蓋范圍，健康的投保人可能會逐漸失去興趣，所以如果完全按市場機制運作，可能會導致健康人退出參保，最終導致死亡螺旋（指一種導致保險產(chǎn)品最終失敗的循環(huán)過程，即買保險的人越少，保費就越高，保費越高，買保險的人就更少）�！�
公開資料顯示，目前全國共有140多種普惠保險（普惠型醫(yī)療保險也就是普惠型補充醫(yī)療保險，簡單從字面意義來理解，這類產(chǎn)品的特性包括了普及度高、有惠民性、屬于社會醫(yī)療保險的有效補充），但實際上僅有18種罕見病、121個罕見病藥物被納入其中。
即便被納入其中，相較于高昂的藥費，商業(yè)保險能賠付的也只是杯水車薪。有些商業(yè)保險規(guī)定，第一年確診罕見病能報銷60% -70%左右，此后報銷比例逐年遞減。其次，很多商業(yè)保險為了規(guī)避風險，賠付條件較多，比如：先天性基因遺傳疾病，或既往癥（被保人在保險責任生效之前就罹患的、已知或應知的有關(guān)疾病或癥狀）不能參保。這就意味著確診罕見病后無法投保相關(guān)保險，無法獲得賠付。且商業(yè)保險存在投保時間限制，而罕見病又是一個難發(fā)現(xiàn)、易誤診的疾病，很有可能錯過投保期。商業(yè)保險顯然難堪重任。
當供需方需求不匹配時，人們總希望出現(xiàn)一個裁決者，一個破局人，理想中，這個角色應該同時具有解決問題的能力，和一顆公平公正的心。
黏多糖貯積癥患者。資料圖
有破局人嗎？
在中國香港，唯銘贊用藥免費，所有費用均由香港政府承擔。香港黏多糖癥暨罕有遺傳病互助小組（以下簡稱“互助組”）于2005年3月注冊成為香港慈善團體，據(jù)互助組主席周寶源介紹，為了爭取用藥權(quán)益，互助組努力了兩年。
互助組在兩年間不斷向香港立法會寫信、反饋，終于，2017年，MPSⅣ型患者們得以免費用藥。這份成功里也有些“幸運”的成分：香港立法會某位議員的女兒患有MPSIVA型。
并非所有的黏多糖患者都可以免費用藥，香港醫(yī)管局會對每個患者進行嚴密的監(jiān)測和篩選，“患者去做檢查都很緊張”，比如，在香港，目前坐輪椅的黏多糖患者無法免費用藥，因為藥效如何是確定是否用藥的關(guān)鍵因素，而考量黏多糖藥效的一個主要因素就是患者獨立行走的情況�！澳壳拔覀冞�在爭取坐輪椅患者的用藥權(quán)益�！敝軐氃凑f道。
上述藥物經(jīng)濟學專家認為，事實上，在大陸，醫(yī)保已經(jīng)做出了很多嘗試和努力，已經(jīng)有不少罕見病藥被納入了醫(yī)保，截至2023年，共有45種罕見病藥物被納入國家醫(yī)保。
問題還在于，目前在這個領(lǐng)域，還有很多看不清的“陰影”，比如：到底什么是罕見病，罕見病的研發(fā)成本到底有多高。
首先，并非所有的罕見病都需要專門研發(fā)藥物，特別是有些神經(jīng)系統(tǒng)的罕見病，可以用現(xiàn)有的神經(jīng)類藥物醫(yī)治，“這類患者算罕見病患者嗎？”上述藥物經(jīng)濟學專家甚至表示，如果真要細分，每個病人都是罕見病患者。比如腫瘤患者，他們的臨床表現(xiàn)可能是一樣的，但基因突變位點會有差異；還有家族遺傳類高血脂，每個人有不同的藥物代謝類型，不同的發(fā)病機制，現(xiàn)在的罕見病很多都是單基因缺陷造成的，很多高血壓患者的病因也是單基因缺陷，這算罕見病嗎？只要針對一個足夠小的群體去開發(fā)藥物，都是罕見病。
其次，罕見病藥物到底是什么？現(xiàn)在全球罕見病藥物定價都呈現(xiàn)走高趨勢。有些罕見病藥物最初的適應證其實是腫瘤，只是針對腫瘤研究失敗后，偶然發(fā)現(xiàn)治療罕見病藥效較好，才冠上“罕見病藥”的頭銜，企業(yè)也希望從患者身上收回成本，這些在研發(fā)策略中產(chǎn)生的沉沒成本也要政府為此買單？也有一些罕見病藥物，病因已經(jīng)很清楚，開發(fā)風險并不高，只要成功開發(fā)出特定的蛋白就可以治療該病。此外，還有某些藥物本身就是老藥，但給藥途徑不好，更換給藥途徑后，小部分人群就能夠收益。這些都屬于罕見病藥物嗎？
從經(jīng)濟學角度講，藥廠定價依據(jù)到底是什么？醫(yī)保的兩端，一端是其他患者利益，另一端不僅是罕見病患者利益，還附加著企業(yè)利益，而企業(yè)利益的重量到底有多少，只有企業(yè)自己知道�！皩嶒炇业难芯拷�(jīng)費來自國家，大多數(shù)罕見病藥物研發(fā)不需要做對照試驗，受試者數(shù)量也較少，研發(fā)成本究竟高在哪？”上述藥物經(jīng)濟學專家表示，對于這部分不透明的成本，也曾有很多人想過解決辦法，2019年的世界衛(wèi)生大會上達成藥物研發(fā)公開化的決議，但執(zhí)行力較差，加拿大政府曾試圖了解某個藥企的研發(fā)成本，最終被企業(yè)一紙訴狀告上法庭。
“因此，要建立一個合理或盡量讓各方滿意的制度，首先要獲知基本信息，由此，才能探索出更好的定價機制，才能定位合理的價格區(qū)間�！痹撍幬锝�(jīng)濟學家表示。
在他看來，“我們現(xiàn)在討論罕見病報銷更多已經(jīng)不是站在經(jīng)濟角度，而是站在倫理角度了。罕見病患者需要幫助，這毋庸置疑，但需要幫助的人太多了。舉例來說，一個罕見病患者一年花費幾百萬，藥效還難以保障，而采用最好的技術(shù)，治療一個兒童白血病患者的花銷在幾十萬，非常直接地講，治療十幾個罕見病患者所用的衛(wèi)生資源可以救治幾百、甚至幾千個晚期腫瘤患者。難道這些患者不重要嗎？”
一位高校保險專業(yè)的教授解釋：醫(yī)保的全稱是“基本醫(yī)療保險”，“基本”代表著公平性和一致性，醫(yī)保就像一座天平，經(jīng)費都是從納稅人身上來的，需要將這些資源充分利用，發(fā)揮出它最大的能量，盡可能地實現(xiàn)最多人群的覆蓋，而罕見病治療市場較小，藥品價格往往較高，在現(xiàn)有的醫(yī)療保障經(jīng)費下，承擔這種高機會成本的藥品研發(fā)可能不太現(xiàn)實。
公平不僅是病種間的，還有地域間的。
2020年，國家醫(yī)療保障局研究制定了地方增補藥品三年“消化”計劃，即從2020年開始，按照第1年40%、第2年40%、第3年20%的比例，逐步調(diào)出原省級藥品目錄內(nèi)按規(guī)定調(diào)增的藥品，到2022年底實現(xiàn)全國醫(yī)保用藥范圍基本統(tǒng)一。
有人疑惑：這在一定程度削弱了地方的醫(yī)保自由，意味著有能力的地區(qū)也無法將罕見病納入地方醫(yī)保。對此，上述藥物經(jīng)濟學家認為：“同在一片土地生活，欠發(fā)達地區(qū)的居民只能眼看著發(fā)達地區(qū)居民用藥，發(fā)達地區(qū)的財政結(jié)余也是無數(shù)年輕人奉獻得來的，這些年輕人的父母可能就住在欠發(fā)達地區(qū)，我們要區(qū)別對待嗎？”
“這不是一個‘寧可一起窮都不能有人富’的問題，實際情況就是我們目前還是發(fā)展中國家，不能強行跟歐洲高福利國家做比較，現(xiàn)在醫(yī)保目錄里的高血壓藥和抗生素藥已經(jīng)很久沒有更新了，目前的共識就是先保障基本醫(yī)療，起碼保障龐大的四大慢�。ㄐ哪X血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿�。┗颊叩挠盟幮枨蟆！边@位藥物經(jīng)濟學家說道。
小患者正接受治療。資料圖
“我沒有執(zhí)念”
在上述高校保險專業(yè)教授看來，罕見病支付問題是一場供需雙方的博弈，在患者看來，政府做的太少；在企業(yè)看來，政府干預的太多，“政府需要承擔一些角色，但市場會有失靈的時候，我們要給市場一個自我調(diào)試的時間和空間�！�
2021年7月，江蘇省將包括戈謝病、龐貝病、法布雷病和黏多糖貯積癥IV型等溶酶體貯積癥病種被納入了江蘇省醫(yī)保報銷范圍，符合條件者最高可獲得90%的報銷比例。2023年1月，江蘇省第十四屆人民代表大會第一次會議通過并發(fā)布了《江蘇省醫(yī)療保障條例》。條例第三十一條指出，江蘇省罕見病用藥保障資金將實行省級統(tǒng)籌、單獨籌資，建立由政府主導、市場主體和社會慈善組織等參與的多渠道籌資機制。
2023年全國兩會時，孫潔提出建立國家罕見病專項基金，北京大學醫(yī)學部衛(wèi)生政策與技術(shù)評估中心陶立波研究員表示：“比如國家醫(yī)保封頂?shù)木�，在專項基金里就可以打破。另外，這個專項基金還要設(shè)立一個畢業(yè)機制，不能讓罕見病藥品始終維持一個高價，躺在專項基金里永遠不出來。要有機制設(shè)計，讓藥品在專項基金內(nèi)逐步降價并積累患者數(shù)據(jù)，希望幾年以后，就能把這一藥品放進國家基本醫(yī)保中，把專項基金的藥品名額空出來，覆蓋更多新的罕見病藥品，形成活水�！�
從無藥可用到高價藥出現(xiàn)，再到共同商榷如何降價，每一步都是醫(yī)學進步的證明，只是進步的代價要每個普通人去承受。
張玉清現(xiàn)在回想，2019年-2021年的很多記憶都是空白的，她時常找不到東西，也總是忘事，她用“一片空白”來形容當時的狀態(tài)，“心里是空的，哭不出來，沒有希望，也不絕望，什么也沒有，什么都不想�！�
但她記得關(guān)于孩子的一切，她記得希希兩只手全是針眼，針眼上扎針，希希常說：“媽媽，好疼�！庇浀玫谝淮嗡拖ＯＩ瞎芡邪�，她哭得不能自已：“那么多孩子，只有我的孩子，未來是清晰可見的黑暗。”記得在接送孩子的路上，她告訴希希：“每個孩子都是上帝的蘋果，但你這顆蘋果因為又大又甜，上帝忍不住咬了一口，就變成了現(xiàn)在這樣�！弊源撕�，希希常說：“我是那顆最甜的蘋果。”
現(xiàn)在，她稱自己對用藥“已經(jīng)沒有執(zhí)念了”，她說這是“主動地接受”。因為此病不能根治，只能延緩，隨著病情加重，患者會逐漸癱瘓，“那時候我已經(jīng)七老八十了，也沒能力再照顧她�，F(xiàn)在只能靠兩個輕飄飄字——奇跡�！毙旆紕t還抱著極大的希望：“我希望毛毛將來能當醫(yī)生，別人救不了自己，我們努力自救�！�
在剛過去的六一兒童節(jié)，小月舒收到很多禮物，她戴著媽媽買的皇冠，穿上新買的裙子，化了妝，還表演了節(jié)目�！拔覀冊率娣浅ｉ_心，覺得自己像公主一樣漂亮。”金林說。
“為什么想給她起‘月舒’這個名字？”一陣沉默，電話那頭的金林已泣不成聲：“我希望她舒心自在地長大�！�
（文中金林、月舒、張玉清、希希、毛毛、徐芳均為化名）
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