·“這是最需要普及的一種藥物�！�
·“醋酸氫化可的松已經(jīng)納入了甲類醫(yī)保目錄，最近出現(xiàn)這么嚴重的問題，特別是這類緊缺藥、基礎用藥，國家有關部門需要在第一時間介入給予一定的行政干預，特別是藥品包裝和價格有明顯和較大調(diào)整問題，這背后更多是一個企業(yè)的社會責任問題。”
醋酸氫化可的松片
近日，皮質(zhì)醇增多癥（又稱“庫欣綜合征”）聯(lián)盟負責人陳建敏發(fā)現(xiàn)，很多病友需要終生服用的“救命藥”醋酸氫化可的松的價格翻了10倍。
庫欣綜合征（Cushing syndrome，CS）是一種罕見病，歐洲數(shù)據(jù)顯示，庫欣綜合征的發(fā)病率為2/100萬人-3/100萬人，中國尚無大規(guī)模流行病學研究統(tǒng)計。陳建敏也是一名庫欣綜合征患者，該病是由多種原因引起的腎上腺皮質(zhì)長期分泌過多糖皮質(zhì)激素所產(chǎn)生的臨床癥候群，手術成功后，患者需要長期服用醋酸氫化可的松，否則將危及生命。
除前述庫欣綜合征外，需要長期服用醋酸氫化可的松片的還有腎上腺皮質(zhì)癌、肢端肥大癥、垂體柄阻斷綜合征、21羥化酶缺乏癥等十余個病種的患者群體。
陳建敏回憶，2022年7月29日，京東健康查詢到的醋酸氫化可的松公開價格信息是100片/瓶，每瓶68元，最近，醫(yī)院和藥房的價格已經(jīng)變成9.86元/片，且不再有100片/瓶和30片/瓶的包裝。網(wǎng)上一些渠道的價格更是天花亂墜，有30片/瓶289元，100片/瓶750元等。
2022年7月，京東售賣的醋酸氫化可的松片價格 受訪者供圖
在澎湃科技記者和陳建敏聯(lián)系的短短幾天內(nèi)，5月15日，陳建敏對澎湃科技記者說，網(wǎng)絡途徑已經(jīng)無法購買醋酸氫化可的松片，澎湃科技記者搜索發(fā)現(xiàn)，京東、淘寶等電商平臺均已無法搜索到這款藥。
此外，該藥是一種醫(yī)保甲類藥品，但全國多地的藥房和醫(yī)院均已無法購買醋酸氫化可的松片，少量可購買該藥的醫(yī)院卻不可用醫(yī)保報銷。2009年，時任中國人力資源和社會保障部醫(yī)療保險司司長姚宏曾介紹：“甲類藥品目錄的確定原則是全國最貧困的縣也能用得上。我們保證每一最小分類目錄下都有藥，但是選的是較為便宜的。”
5月16日，上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院內(nèi)分泌科醫(yī)生蘇颋為告訴澎湃科技，“氫化可的松是一種由人腎上腺分泌出來的、有生物學活性的糖皮質(zhì)激素，就像胰島素一樣，雖然是人工合成的，但它可以模擬人的生理狀態(tài)�！�
“這是最需要普及的一種藥物�！碧K颋為說，“如果一個人的腎上腺生病了，比如結(jié)核病破壞了腎上腺，或因腎上腺腫瘤等情況，不得不做腎上腺手術，或垂體出現(xiàn)問題，腎上腺皮質(zhì)激素分泌減少，那么人體原先可合成糖皮質(zhì)激素的能力就喪失了，需要補充糖皮質(zhì)激素。嚴格意義上來說，這不是一種‘治療’，就像人肚子餓了要吃飯一樣，是一種生理行為。醫(yī)學上稱為‘替代治療’。這也是一種救命的藥。如果一個人的皮質(zhì)功能完全減退而不補充，病人可能會死亡�！�
低價“救命藥”何以漲價且“一藥難求”？5月16日，該藥目前在國內(nèi)唯一的生產(chǎn)商天津信誼津津藥業(yè)有限公司（以下簡稱“天津信誼”）銷售部工作人員回復澎湃科技稱，作為藥企，他們也很為難，“患者買不到藥，我們賣不出去�！边@位工作人員表示，天津信誼的這條原料藥產(chǎn)線目前處于虧損狀態(tài)。
蘇颋為表示，如果不是暴利性質(zhì)，漲價不是問題，關鍵在于可及性。
醫(yī)院管理和醫(yī)改政策研究專家、行業(yè)媒體“醫(yī)改界”創(chuàng)始人魏子檸則向澎湃科技表示，納入甲類醫(yī)保目錄的藥品一般是臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應的藥品，“醋酸氫化可的松已經(jīng)納入了甲類醫(yī)保目錄，最近出現(xiàn)這么嚴重的問題，特別是這類緊缺藥、基礎用藥，國家有關部門需要在第一時間介入給予一定的行政干預，特別是藥品包裝和價格有明顯和較大調(diào)整問題，這背后更多是一個企業(yè)的社會責任問題�！�
“救命藥”漲價十倍，百片大包裝停產(chǎn)
漲價的消息在2022年春天就出現(xiàn)了風聲。據(jù)陳建敏回憶，當時，北京協(xié)和醫(yī)院的一位內(nèi)分泌科醫(yī)生告訴她，他們的藥房可能快沒有100片裝的醋酸氫化可的松了，藥企給協(xié)和醫(yī)院藥房的理由是——他們將生產(chǎn)7片/瓶69元的新包裝。這一消息在2022年7月成為了現(xiàn)實，兩位常年服用此藥的不同罕見病病種的患者去協(xié)和醫(yī)院配藥時獲知，只有7片/瓶69元的醋酸氫化可的松了。
聽聞這個消息，陳建敏在震驚之余，立刻向該藥物當時的生產(chǎn)商上海醫(yī)藥集團股份有限公司（以下簡稱“上藥集團”）求證，彼時第六批集采剛落地，陳建敏得到的回復是，上藥集團有很多產(chǎn)品管線，平時高毛利的藥物可以補貼醋酸氫化可的松這類虧本的藥物，但集采之后，原先高毛利的藥品價格下降，無法再補貼其他藥品，所以上藥集團旗下子公司上海信誼藥廠有限公司（以下簡稱“上藥信誼”）砍掉了這條產(chǎn)品線，移交給天津信誼。
2023年5月17日，澎湃科技記者致電上藥信誼求證，上藥信誼質(zhì)量保證部門工作人員稱，醋酸氫化可的松的產(chǎn)品線已于2021年移交給天津信誼，由天津信誼負責生產(chǎn)和銷售，轉(zhuǎn)移該產(chǎn)品線是因為天津信誼一直是原料的制造商，激素產(chǎn)品需要專用的廠房，上海信誼的場地決定不再做激素類產(chǎn)品。至于公司的戰(zhàn)略，該工作人員表示不清楚，轉(zhuǎn)到天津信誼后價格上漲的原因，也不在上海信誼的了解范疇內(nèi)。
中國國家藥品監(jiān)督管理局官網(wǎng)顯示，天津信誼是目前唯一擁有醋酸氫化可的松片生產(chǎn)批號的企業(yè)，而擁有醋酸氫化可的松原料藥生產(chǎn)批號的企業(yè)有5家。天津信誼銷售部工作人員解釋稱，“其他有相同療效藥品生產(chǎn)批號的藥企均因原料藥短缺、市場需求量小致原料藥成本高的問題，放棄了其持有的文號藥品的生產(chǎn)�！�
天津信誼津津藥業(yè)有限公司是醋酸氫化可的松片目前在國內(nèi)唯一的生產(chǎn)商 圖片來源：國家藥品監(jiān)督管理局
愛企查信息顯示，天津信誼系上藥集團旗下控股孫公司。天津信誼官網(wǎng)介紹，公司主要生產(chǎn)皮質(zhì)甾類、激素類和類固醇類原料藥，產(chǎn)品主要有氫化可的松、醋酸氫化可的松、地塞米松、醋酸可的松、潑尼松、醋酸潑尼松和潑尼松龍等。天津信誼是中國最大的氫化可的松和螺內(nèi)酯的生產(chǎn)企業(yè)，氫化可的松年產(chǎn)量超過60噸，螺內(nèi)酯年產(chǎn)量超過70噸。
“漲價的理由在哪里？”陳建敏說，上藥集團的工作人員曾回復她，成本上漲是原因之一，“我是學化學的，我算了一下，原料藥網(wǎng)上公開的報價大約為2700-3500元/千克，醋酸氫化可的松每片20毫克，一千克的原料藥可以生產(chǎn)5萬片醋酸氫化可的松，每片的原料成本僅0.07元。全球價格最貴的是美國，折合人民幣2.24元。天津信誼的藥一片10元，價格是在哪里漲的？”
陳建敏目前儲備的是另外一種藥，叫做醋酸可的松，100片98元，這是由上藥信誼生產(chǎn)的最后一批藥，保質(zhì)期到2024年11月29日�！吧纤幮耪x把產(chǎn)品線轉(zhuǎn)移給天津信誼之后，100片裝的再也沒有新產(chǎn)品出來了。我們?yōu)槭裁催@么著急？就是擔心這個藥不生產(chǎn)了�！标惤艉茉诤跛幍囊�(guī)格，假設每天吃1.5片，7片一盒的話，不到5天就能吃完一盒。
據(jù)蘇颋為介紹，醋酸可的松同樣也是腎上腺分泌出來的糖皮質(zhì)激素，區(qū)別在于它本身沒有活性，需要在肝臟中代謝為氫化可的松才能起作用。對于健康的成年人來說，吃醋酸可的松和醋酸氫化可的松是一回事，二者可以相互替代�！坝行┎∪擞X得醋酸可的松片會導致肝損傷，這實際上是不科學的。邏輯是倒過來的，如果病人存在嚴重的肝損傷，就無法服用可的松�！�
醫(yī)保甲類藥有名無實？
國家醫(yī)保服務平臺顯示，醋酸氫化可的松片是醫(yī)保甲類藥品，即“由國家統(tǒng)一制定的、臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥物中價格低的藥物，使用這類藥物所發(fā)生的費用納入基本醫(yī)療保險基金給付范圍，按基本醫(yī)療保險辦法的規(guī)定支付費用”。
2009年，時任中國人力資源和社會保障部醫(yī)療保險司司長姚宏曾介紹：“甲類藥品目錄的確定原則是全國最貧困的縣也能用得上。我們保證每一最小分類目錄下都有藥，但是選的是較為便宜的�！�
醋酸氫化可的松片已被列為醫(yī)保甲類藥品 圖片來源：國家醫(yī)保服務平臺
醋酸氫化可的松片已被列為醫(yī)保甲類藥品 圖片來源：國家醫(yī)保服務平臺
然而，全國多地的藥店和藥房已無法購買醋酸氫化可的松，可以購買該藥的醫(yī)院是少數(shù)，并且需要自費。陳建敏不解，“這個藥已經(jīng)漲價了，患者還買不到。藥企是又賺錢又不干活嗎？”
陳云（化名）家住杭州，24歲的女兒在2019年罹患腎上腺皮質(zhì)癌，需每天服用2片醋酸氫化可的松，如果停下，就會出現(xiàn)腎上腺危象，引發(fā)生命危險。陳云常幫女兒買藥，一直通過醫(yī)院購買，一開始100片/瓶的價格是54元，大約到2021年，漲到了100片/瓶98元，不過均可通過醫(yī)保報銷。
她記得很清楚，今年2月6日，她去浙江省第一人民醫(yī)院配藥，當時患者群里已經(jīng)有很多人反映，100片/瓶的醋酸氫化可的松買不到了，幸運的是，浙江省第一人民醫(yī)院的醫(yī)生告訴她還有，確認過是每片20毫克的藥后，陳云覺得準沒錯了。藥和一大堆檢查混在一起，她并沒有注意，去藥房拿到藥，她才發(fā)現(xiàn)一盒只有7片，她買了4盒，共276元，全自費。藥房的醫(yī)生告訴她，沒有100片/瓶的了。
69元7片對陳云來說太貴了，“吃不消”。陳云自己是子宮內(nèi)膜癌患者，現(xiàn)在她和女兒的身體情況都不允許她們外出工作，家里只有丈夫一人有收入，目前每月用于二人看病的費用接近10000元。
陳云只能另尋渠道，去了上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院，這次，她特意和醫(yī)生確認是100片/瓶裝，又覺得準沒錯了。但拿到手后，她發(fā)現(xiàn)是醋酸可的松，而不是醋酸氫化可的松。盡管醫(yī)生反復向她們強調(diào)，醋酸可的松可以代替醋酸氫化可的松，但她們?nèi)匀徊桓页�，“百度了一下，說醋酸可的松對肝腎功能的損傷更大一點，而且之前一直吃醋酸氫化可的松，換一種不知道會怎么樣。”
后來，患者群里有人不需要再服用醋酸氫化可的松，轉(zhuǎn)手給了她們，目前的儲備大約可以吃到今年11月，“以后不知道怎么辦。”
藥企也訴苦：成本高、掛網(wǎng)難
5月16日，天津信誼銷售部工作人員向澎湃科技解釋，上藥信誼將醋酸氫化可的松產(chǎn)品轉(zhuǎn)移給天津信誼后，天津信誼將產(chǎn)品的規(guī)格改成了7片/瓶和14片/瓶。關于制定該規(guī)格的考量，該工作人員稱，其根據(jù)該藥品的用藥習慣和成本核算，制定了這兩種包裝規(guī)格。“有一部分患者是需要終生服用的，但大部分患者吃1-2周后就不吃了，剩下的就浪費了。而且藥再好，也是激素，勢必對人起副作用�！痹摴ぷ魅藛T說。
該工作人員還表示，該品種說明書規(guī)定每天1-1.5片，公司和很多專家溝通過，專家建議改成適合用藥的包裝。因此才有了上述兩種調(diào)整后的包裝規(guī)格。
蘇颋為則告訴澎湃科技，7片/瓶和14片/瓶并不合適，絕大多數(shù)使用醋酸氫化可的松的病人都需要長期服用，100片包裝并不會引起浪費。
前述天津信誼銷售部工作人員向澎湃科技表示，作為藥企，他們也很為難，“患者買不到藥，我們賣不出去。”據(jù)其介紹，按照過去的銷量來推算，醋酸氫化可的松在全國適用的患者人群大約只有2-3萬人，只需幾十公斤的原料藥。目前，天津信誼的這條產(chǎn)線處于虧損狀態(tài)，而天津信誼的其他產(chǎn)品都是普通藥品，無高毛利產(chǎn)品。
對于漲價的原因，該工作人員表示是成本升高，除上述原料藥外，攤?cè)朐撍幤飞a(chǎn)成本的還包括前期投資費用和生產(chǎn)運營費用。“真正的原料成本沒有多少。需要分攤的費用太大。激素類的產(chǎn)品需要單獨的車間，一個車間做一種片劑，一年開工一個月，一個月的產(chǎn)量可以賣2-3年，其他的時間，車間都是閑置的，但仍需要維護費用、人工生產(chǎn)成本等�！�
據(jù)該工作人員介紹，為了解決原料藥的短缺問題，天津信誼保留了一條獨立的原本計劃改為合成工藝生產(chǎn)線的原酵生產(chǎn)線生產(chǎn)醋酸氫化可的松原料藥，以滿足該藥品原料藥的供應。
另一方面，該工作人員說，醋酸氫化可的松的工藝發(fā)生了改變，以前是發(fā)酵工藝，現(xiàn)在合成工藝成為了市場主流。天津信誼生產(chǎn)的醋酸氫化可的松主要出口歐美等地，但自2016年以后，國外的氫化可的松廠家大都以合成工藝替代了發(fā)酵工藝。據(jù)了解，目前除天津信誼保留的一條獨立的發(fā)酵生產(chǎn)線外，幾乎再無生產(chǎn)廠家繼續(xù)沿用發(fā)酵工藝。而工藝更改后，原料需要重新向國家藥品監(jiān)督管理局申報，還要做穩(wěn)定性臨床試驗，積累大量的數(shù)據(jù)，“沒有3-5年是做不完的，同時，該產(chǎn)品前期轉(zhuǎn)移研發(fā)費用較大，也需要攤?cè)朐摦a(chǎn)品的成本中。”
至于30片/瓶和100片/瓶的醋酸氫化可的松之所以價格混亂，該工作人員稱，是因為社會庫存不夠，經(jīng)銷商不規(guī)范“炒作”�！拔覀兊某鰪S價很低，到了經(jīng)銷商手上，A端賣給B端、C端，到C端可能才掛到電商平臺，但實際上我們確實沒賣這么高的價格。我們曾多次勸經(jīng)銷商保持合理利潤�！蹦壳埃旖蛐耪x收回了醋酸氫化可的松的線上供貨，放在公司附近的一個連鎖藥店售賣。
5月16日，澎湃科技曾嘗試連線該藥房，藥房工作人員拒絕回復關于其所售賣的醋酸氫化可的松的基本信息，并稱：“不清楚，我們只是一家藥房，你去問藥企�！标惤臬@得的消息是，該藥房售賣的規(guī)格為30片/瓶，有效期至2024年2月，2瓶140元，買二送一，藥房通過順豐快遞郵寄藥品，郵費另計。陳云告訴澎湃科技，患者聯(lián)系多了以后，藥店有漲價跡象。
蘇颋為認為，醋酸氫化可的松為作為一種不可替代的處方藥，不適宜在網(wǎng)上和藥房售賣，更加適宜在醫(yī)院售賣，“如果按照100片/瓶來算，病人拿一瓶藥的使用速度大約為1-2個月，如果長期使用這種藥物，應該定期做合適的檢查，醫(yī)生應當詢問病史，看是否需要做藥物調(diào)整等。”
天津信誼銷售部工作人員表示，公司目前面臨的另一個難題是掛網(wǎng)，即醫(yī)保藥品在政府采購平臺上出售。“新的藥品進入地方銷售，需要先掛網(wǎng)，但掛網(wǎng)要一個省一個省地掛，而且要等‘窗口期’，每個地方政策不一樣，目前我們已經(jīng)在16個省市掛網(wǎng)或備案，之后還要做醫(yī)院的工作，才能讓藥品入院。進院也有困難，這個藥本身銷售量小，一個醫(yī)院一個月未必能開幾十盒，好多醫(yī)院也不愿意購入。這些我們都在努力商談。”
該工作人員對澎湃科技記者說，目前社會輿論給了他們很大壓力，對于確實困難的患者，公司在當?shù)叵嚓P部門監(jiān)督下進行了贈藥活動。天津市發(fā)改委價格事務中心（天津市價格認證中心）、天津市市場監(jiān)督管理委員會反壟斷處等機構(gòu)，已經(jīng)對該藥的生產(chǎn)成本進行了幾輪調(diào)研，目前他們正在和上藥集團、國家醫(yī)保局協(xié)商，定一個各方都可以接受的價格�！拔覀冊诜e極溝通協(xié)調(diào)價格問題。我們會努力拓展銷售渠道，增加購藥途徑，同時努力降低成本和費用，讓患者更加方便地買到安全合規(guī)的低價藥品。”該工作人員說。
企業(yè)的社會責任問題？
蘇颋為認為，像這類基礎藥物，價格不宜過高，但如果不是暴利的性質(zhì)，漲價不是問題，“涉及廠家的成本升高，可以理解，有市場部門進行監(jiān)管。氫化可的松藥物的關鍵在于可及性，即醫(yī)保可以報銷，以及每個醫(yī)院都要有，或者每個區(qū)域一定要有一家醫(yī)院可以進這個藥。”
作為臨床醫(yī)生，蘇颋為在臨床治療中發(fā)現(xiàn)了另一個問題：其所在醫(yī)院靜脈注射的氫化可的松已經(jīng)斷貨半年多了。藥劑科醫(yī)生告訴蘇颋為，在上海的陽光醫(yī)藥采購平臺上采購不到靜脈注射的氫化可的松。
2014年，上海市人力資源和社會保障局發(fā)布《關于進一步做好本市醫(yī)藥機構(gòu)藥品“陽光采購”有關事項的通知》，要求全市公立醫(yī)院和醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)的所有藥品（中藥飲片以及醫(yī)院自制制劑除外）都需要通過新建的市藥采信息系統(tǒng)平臺（即上海市陽光醫(yī)藥采購平臺）進行采購，并以此開展藥品采購、配送、支付結(jié)算等相關活動。
蘇颋為表示，靜脈注射的氫化可的松是急救的基礎藥物，和口服的氫化可的松不同，沒有可的松注射液可供替代�！叭绻褂渺o脈注射的可的松，需要好幾個循環(huán)才能進入肝臟，所以如果需要靜脈注射，統(tǒng)一使用氫化可的松。”
在中國國家衛(wèi)生健康委員會制定的最新版《國家基本藥物目錄（2018年版）》中，氫化可的松片劑（10mg、20mg）、注射液（2ml:10mg、5ml:25mg、20ml:100mg）均被列為基本藥物，即“適應基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應，公眾可公平獲得的藥品”。國家基本藥物目錄是各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用藥品的依據(jù)。
中國國家藥品監(jiān)督管理局信息顯示，擁有氫化可的松注射液批號的企業(yè)有106家，其中擁有醋酸氫化可的松注射液批號的企業(yè)僅一家，為上海正大通用藥業(yè)股份有限公司。
在蘇颋為的印象里，兩周之內(nèi)，急診至少有5-6位病人需要使用氫化可的松注射液，由于缺貨，醫(yī)生只能以甲基強的松龍?zhí)娲！斑@明顯是不合理的，因為它（甲基強的松龍）不是用于‘替代治療’，而是用于抗炎治療。一定要有廠家承擔社會責任，生產(chǎn)氫化可的松注射液，而且要命令所有帶急診的醫(yī)院都必須采購。氫化可的松和生理鹽水一樣，是必需的。”
蘇颋為認為，這類基礎藥物的短缺需要一些行政力量的干預�！艾F(xiàn)在藥品完全進入市場，可控性太低。醫(yī)保的目標就是保障藥品供應和可及性。使用量較少的藥物，或利潤比較低的藥物，醫(yī)保需要覆蓋。行政干預的方法多種多樣，比如要求藥企生產(chǎn)，要求有急診的醫(yī)院必須進（藥）等�！�
5月20日，曾長期在國務院醫(yī)改辦、國家衛(wèi)生部、國家衛(wèi)生健康委從事醫(yī)改工作的魏子檸向澎湃科技表示，當用藥的群體很小時，出現(xiàn)藥品漲價和斷供就成為大概率事件，其中有生產(chǎn)成本問題。就像企業(yè)說的，“企業(yè)之所以停止生產(chǎn)、更換包裝，是因為利潤低�！�
在魏子檸看來，其中也有企業(yè)的社會責任問題�！吧纤幮耪x為什么把這個產(chǎn)品轉(zhuǎn)給天津信誼？轉(zhuǎn)到天津信誼后，天津信誼為什么要改工藝呢？原來是100片/瓶和30片/瓶的包裝，為什么改成7片/瓶和14片/瓶的包裝，而不是改成50片/瓶的包裝？作為納入醫(yī)保甲類藥品目錄的藥品，生產(chǎn)廠家為什么不在改工藝、改包裝之前跟有關部門報告呢？能不能邊生產(chǎn)老包裝、邊改進工藝呢？作為企業(yè)，應該履行好醫(yī)保甲類藥品的企業(yè)責任。”
魏子檸分析，企業(yè)之所以更換工藝和調(diào)高價格，這樣企業(yè)的利潤會更高，反之，如果不作改變，就沒有理由重新掛標。而該藥品本身已被納入醫(yī)保甲類目錄，相當于在醫(yī)藥市場上擁有了一張“通行證”，是“暢通無阻”的。“現(xiàn)在企業(yè)漲價，國家醫(yī)保局需要重新衡量藥品的價格和醫(yī)保自身的承受能力。既然納入了醫(yī)保甲類目錄，企業(yè)不能說不生產(chǎn)就不生產(chǎn)了，說改價格就改價格，企業(yè)的責任到哪去了？”
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