近日，一些地方推進職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革，引發(fā)部分群眾關注。部分群眾對改革后職工醫(yī)保個人賬戶劃入減少有疑問，對改革后看病就醫(yī)便利性有顧慮。針對此次改革中社會普遍關心的問題，國家醫(yī)療保障局有關司負責人回答了記者提問。
改革背景
隨著20多年來經濟社會的巨大變化，個人賬戶風險自擔、自我保障門診費用的方式，已越來越難以滿足保障群眾健康的需要，具體表現(xiàn)在“三個不適應”。
● 不適應日益慢性病化的疾病譜
全國居民因慢性病導致的死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的比例超過85%，導致的疾病負擔占總疾病負擔的70%以上。治療慢性病最有效的方式，就是通過門診早診早治、健康管理，避免小病拖成大病，有效減輕群眾病痛和經濟負擔。原有制度安排中，以個人賬戶保障普通門診費用的方式難以滿足現(xiàn)實需求。
● 不適應醫(yī)療技術的飛速進步2001年到2021年，全國醫(yī)療機構門急診人次數(shù)從19.5億次增至80.4億次，增長了312%。個人賬戶有限的資金積累，難以適應參保人對門診需求的大幅增長。
● 不適應我國老齡化發(fā)展趨勢
據(jù)測算，2035年左右，我國60歲及以上老年人口將突破4億，在總人口中的占比將超過30%，進入重度老齡化階段。2021年，退休人員人均門診就診次數(shù)是在職職工的2.17倍，門診次均費用是在職職工的1.15倍。
但原有制度對門診保障力度不足，老年人小病時不舍得花錢治療，小病拖成大病，最終不得不住院治療的現(xiàn)象不在少數(shù)。這既增加了老年人身心痛苦，也增加了家人的照護負擔，還導致花費了更多費用。
此次改革可為參保人帶來哪些獲益？
● “增”，讓大部分地區(qū)實現(xiàn)普通門診報銷從無到有的轉變原來職工醫(yī)保參保人看普通門診不報銷的地區(qū)，改革后可以報銷；原來看普通門診可以報銷的地區(qū)，報銷額度進一步提升。
第一，除了藥品費用可以報銷外，符合規(guī)定的檢查、檢驗、治療等費用也可以報銷。
第二，部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用將被納入普通門診報銷，并享受更高的報銷比例和額度。
第三，符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務，也被納入門診報銷范圍。
● “優(yōu)”，通過優(yōu)化醫(yī)療資源配置一定程度緩解“住院難”問題
改革前，由于普通門診保障不足，“無指征住院”“掛床住院”“小病住院”等不合理的醫(yī)療行為頻發(fā)。改革后，參保人在普通門診就能享受報銷，一定程度上能夠降低此前居高不下的住院率，把優(yōu)質醫(yī)療資源留給真正需要的病人。
● “拓”，將個人賬戶使用范圍由參保人本人拓展到家庭成員本次改革在三方面拓展了個人賬戶使用范圍：第一，可以支付配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)時發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用；第二，可以支付配偶、父母、子女在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用；
第三，部分地區(qū)可以支付配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。
改革后，參保人個人賬戶結余受影響嗎？
● 3個“不變”
第一，個人賬戶結余的歸屬不變。個人賬戶的本金和利息，無論是改革前的歷史結余，還是改革后新劃入形成的結余，都仍然歸個人所有，都仍然可以結轉使用和繼承。
第二，在職職工個人繳費的比例、流向不變。在職職工個人醫(yī)保繳費仍然全額劃入個人賬戶。
第三，退休人員不繳費的政策不變。退休人員仍然不需繳費，個人賬戶資金仍然由醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃入。
● 2個“調整”
第一，對于在職職工，改革前，個人賬戶的資金來源由單位繳費的一部分和個人繳費共同組成；改革后，個人繳費依然全部劃入個人賬戶，原來單位繳費劃入個人賬戶的部分，劃入統(tǒng)籌基金。
第二，對于退休人員，改革前，大部分地方每月劃入個人賬戶的資金為“個人養(yǎng)老金實際發(fā)放數(shù)×劃入標準”；改革后，劃入個人賬戶的資金為“本統(tǒng)籌地區(qū)實施改革當年基本養(yǎng)老金平均水平×劃入標準”，其中，改革后的劃入標準比改革前有所降低。
此次改革的核心，是用調整個人賬戶的劃入方式，來“置換”普通門診統(tǒng)籌報銷。改革涉及利益調整，不少參保人劃入個人賬戶的資金會有不同程度的減少。
改革在濟病濟困方面有什么考慮？
在本次改革中，考慮了群眾實際困難并予以傾斜。
● 注重向患病群眾傾斜
改革前，職工門診就醫(yī)主要依靠個人賬戶保障，風險自擔、費用自付。對于健康人群而言，個人賬戶往往用不完，形成資金沉淀；對于患病多的群體而言，個人賬戶又常常不夠用，影響了就醫(yī)診療。改革建立門診統(tǒng)籌報銷，將推動醫(yī)保基金更多用于患病多的人群。
● 注重向老年群體傾斜
改革明確要求，各地設計報銷政策時，針對退休人員要在“一低兩高”方面有所安排，即報銷“起付線”比在職職工更低、報銷比例比在職職工更高、報銷“封頂線”比在職職工更高。目前，已開展改革的各統(tǒng)籌地區(qū)基本都明確了退休職工享受更高的報銷待遇，以更好保障老年人健康權益。
● 對基層醫(yī)療機構給予傾斜考慮到許多參保人特別是退休人員在基層醫(yī)療機構就診取藥比較方便，改革要求在門診報銷待遇方面對基層醫(yī)療機構給予傾斜，并將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障納入報銷范圍，方便群眾在家門口就醫(yī)購藥。
為解決門診費用高的問題
國家醫(yī)保局還開展了哪些工作？ ● 降低藥品價格
國家組織開展294種藥品集中帶量采購，一批高血壓、冠心病、糖尿病等門診常見病、慢性病用藥平均降價超過50%。得益于大幅降價，患者使用高質量藥品的比例從集采前的50%上升到90%以上。
每年按“價同效優(yōu)、效同價宜”原則動態(tài)調整醫(yī)保目錄，累計新增618種藥品報銷，其中341種藥品通過“靈魂砍價”平均降價超過50%，保障更多患者用上了過去用不起、買不到的新藥好藥。
● 優(yōu)化醫(yī)保服務
在持續(xù)優(yōu)化異地住院費用直接結算的基礎上，不斷擴大異地門診費用直接結算范圍，2022年全國門診費用跨省直接結算惠及3243.56萬人次。
優(yōu)化規(guī)范長期處方管理，滿足慢性病患者長期用藥需求，一次就醫(yī)可開具的處方量最長達12周。
● 加強醫(yī)藥價格費用的監(jiān)管
持續(xù)糾治群眾反映強烈的“小病大治”、多收費、亂收費、價格失信等危害群眾利益行為。
2018年以來，累計處理醫(yī)療機構154.3萬家次，曝光典型案例24.5萬件，積極促進醫(yī)療服務行為規(guī)范，努力讓群眾享受質優(yōu)價宜的醫(yī)藥服務。
各地推進改革落實情況如何
如何持續(xù)優(yōu)化完善配套措施？
目前，全國已有99%的統(tǒng)籌地區(qū)開展了普通門診統(tǒng)籌。2022年，普通門診統(tǒng)籌減輕職工就醫(yī)負擔1086億元。2023年以來，全國定點醫(yī)療機構已實現(xiàn)普通門診統(tǒng)籌結算4.41億人次，日均結算超過780萬人次，完成結算金額462.4億元。通過“待遇置換、資金平移”，改革的效果逐步顯現(xiàn)。如何持續(xù)優(yōu)化完善配套措施？
● 將更多定點零售藥店納入門診報銷范圍
有群眾反映，改革后雖然普通門診費用能報銷，但對于習慣在藥店購藥的患者來說，購藥報銷不方便。對此，國家醫(yī)保局近期印發(fā)《關于進一步做好定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》明確，參保人憑定點醫(yī)藥機構處方在定點零售藥店購買醫(yī)保目錄內藥品，可由統(tǒng)籌基金按規(guī)定報銷。《通知》還要求各地加大力度，實現(xiàn)定點醫(yī)療機構電子處方順暢流轉到定點零售藥店，方便參保人憑處方開藥。
● 推動基層醫(yī)療機構配備更多藥品
有群眾擔心，基層醫(yī)療機構的藥品配備不足，無法在一、二級醫(yī)療機構買到自己需要的藥品。對此，國家醫(yī)保局將加強部門協(xié)同，聯(lián)合有關部門不斷完善政策，支持基層醫(yī)療服務體系的建設，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，完善家庭醫(yī)生簽約服務，督促基層醫(yī)療機構加強藥品配備等，努力讓群眾就近享受醫(yī)療服務。
● 提供更加優(yōu)質的醫(yī)保便民服務
國家醫(yī)保局積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務，推動醫(yī)保電子憑證就醫(yī)購藥全流程應用、擴大醫(yī)保移動支付接入范圍，讓參保人通過手機就能完成掛號就診、醫(yī)保結算、參保信息查詢、異地就醫(yī)備案等相關服務。
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