近日，一些地方推進(jìn)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革，引發(fā)部分群眾關(guān)注。部分群眾對(duì)改革后職工醫(yī)保個(gè)人賬戶劃入減少有疑問，對(duì)改革后看病就醫(yī)便利性有顧慮。針對(duì)此次改革中社會(huì)普遍關(guān)心的問題，國(guó)家醫(yī)療保障局有關(guān)司負(fù)責(zé)人回答了記者提問。
改革背景
隨著20多年來(lái)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的巨大變化，個(gè)人賬戶風(fēng)險(xiǎn)自擔(dān)、自我保障門診費(fèi)用的方式，已越來(lái)越難以滿足保障群眾健康的需要，具體表現(xiàn)在“三個(gè)不適應(yīng)”。
● 不適應(yīng)日益慢性病化的疾病譜
全國(guó)居民因慢性病導(dǎo)致的死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的比例超過(guò)85%，導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的70%以上。治療慢性病最有效的方式，就是通過(guò)門診早診早治、健康管理，避免小病拖成大病，有效減輕群眾病痛和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。原有制度安排中，以個(gè)人賬戶保障普通門診費(fèi)用的方式難以滿足現(xiàn)實(shí)需求。
● 不適應(yīng)醫(yī)療技術(shù)的飛速進(jìn)步2001年到2021年，全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診人次數(shù)從19.5億次增至80.4億次，增長(zhǎng)了312%。個(gè)人賬戶有限的資金積累，難以適應(yīng)參保人對(duì)門診需求的大幅增長(zhǎng)。
● 不適應(yīng)我國(guó)老齡化發(fā)展趨勢(shì)
據(jù)測(cè)算，2035年左右，我國(guó)60歲及以上老年人口將突破4億，在總?cè)丝谥械恼急葘⒊^(guò)30%，進(jìn)入重度老齡化階段。2021年，退休人員人均門診就診次數(shù)是在職職工的2.17倍，門診次均費(fèi)用是在職職工的1.15倍。
但原有制度對(duì)門診保障力度不足，老年人小病時(shí)不舍得花錢治療，小病拖成大病，最終不得不住院治療的現(xiàn)象不在少數(shù)。這既增加了老年人身心痛苦，也增加了家人的照護(hù)負(fù)擔(dān)，還導(dǎo)致花費(fèi)了更多費(fèi)用。
此次改革可為參保人帶來(lái)哪些獲益？
● “增”，讓大部分地區(qū)實(shí)現(xiàn)普通門診報(bào)銷從無(wú)到有的轉(zhuǎn)變原來(lái)職工醫(yī)保參保人看普通門診不報(bào)銷的地區(qū)，改革后可以報(bào)銷；原來(lái)看普通門診可以報(bào)銷的地區(qū)，報(bào)銷額度進(jìn)一步提升。
第一，除了藥品費(fèi)用可以報(bào)銷外，符合規(guī)定的檢查、檢驗(yàn)、治療等費(fèi)用也可以報(bào)銷。
第二，部分治療周期長(zhǎng)、對(duì)健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費(fèi)用將被納入普通門診報(bào)銷，并享受更高的報(bào)銷比例和額度。
第三，符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)，也被納入門診報(bào)銷范圍。
● “優(yōu)”，通過(guò)優(yōu)化醫(yī)療資源配置一定程度緩解“住院難”問題
改革前，由于普通門診保障不足，“無(wú)指征住院”“掛床住院”“小病住院”等不合理的醫(yī)療行為頻發(fā)。改革后，參保人在普通門診就能享受報(bào)銷，一定程度上能夠降低此前居高不下的住院率，把優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源留給真正需要的病人。
● “拓”，將個(gè)人賬戶使用范圍由參保人本人拓展到家庭成員本次改革在三方面拓展了個(gè)人賬戶使用范圍：第一，可以支付配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；第二，可以支付配偶、父母、子女在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；
第三，部分地區(qū)可以支付配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。
改革后，參保人個(gè)人賬戶結(jié)余受影響嗎？
● 3個(gè)“不變”
第一，個(gè)人賬戶結(jié)余的歸屬不變。個(gè)人賬戶的本金和利息，無(wú)論是改革前的歷史結(jié)余，還是改革后新劃入形成的結(jié)余，都仍然歸個(gè)人所有，都仍然可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。
第二，在職職工個(gè)人繳費(fèi)的比例、流向不變。在職職工個(gè)人醫(yī)保繳費(fèi)仍然全額劃入個(gè)人賬戶。
第三，退休人員不繳費(fèi)的政策不變。退休人員仍然不需繳費(fèi)，個(gè)人賬戶資金仍然由醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃入。
● 2個(gè)“調(diào)整”
第一，對(duì)于在職職工，改革前，個(gè)人賬戶的資金來(lái)源由單位繳費(fèi)的一部分和個(gè)人繳費(fèi)共同組成；改革后，個(gè)人繳費(fèi)依然全部劃入個(gè)人賬戶，原來(lái)單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶的部分，劃入統(tǒng)籌基金。
第二，對(duì)于退休人員，改革前，大部分地方每月劃入個(gè)人賬戶的資金為“個(gè)人養(yǎng)老金實(shí)際發(fā)放數(shù)×劃入標(biāo)準(zhǔn)”；改革后，劃入個(gè)人賬戶的資金為“本統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平×劃入標(biāo)準(zhǔn)”，其中，改革后的劃入標(biāo)準(zhǔn)比改革前有所降低。
此次改革的核心，是用調(diào)整個(gè)人賬戶的劃入方式，來(lái)“置換”普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷。改革涉及利益調(diào)整，不少參保人劃入個(gè)人賬戶的資金會(huì)有不同程度的減少。
改革在濟(jì)病濟(jì)困方面有什么考慮？
在本次改革中，考慮了群眾實(shí)際困難并予以傾斜。
● 注重向患病群眾傾斜
改革前，職工門診就醫(yī)主要依靠個(gè)人賬戶保障，風(fēng)險(xiǎn)自擔(dān)、費(fèi)用自付。對(duì)于健康人群而言，個(gè)人賬戶往往用不完，形成資金沉淀；對(duì)于患病多的群體而言，個(gè)人賬戶又常常不夠用，影響了就醫(yī)診療。改革建立門診統(tǒng)籌報(bào)銷，將推動(dòng)醫(yī)�；鸶嘤糜诨疾《嗟娜巳�。
● 注重向老年群體傾斜
改革明確要求，各地設(shè)計(jì)報(bào)銷政策時(shí)，針對(duì)退休人員要在“一低兩高”方面有所安排，即報(bào)銷“起付線”比在職職工更低、報(bào)銷比例比在職職工更高、報(bào)銷“封頂線”比在職職工更高。目前，已開展改革的各統(tǒng)籌地區(qū)基本都明確了退休職工享受更高的報(bào)銷待遇，以更好保障老年人健康權(quán)益。
● 對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予傾斜考慮到許多參保人特別是退休人員在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診取藥比較方便，改革要求在門診報(bào)銷待遇方面對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予傾斜，并將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障納入報(bào)銷范圍，方便群眾在家門口就醫(yī)購(gòu)藥。
為解決門診費(fèi)用高的問題
國(guó)家醫(yī)保局還開展了哪些工作？ ● 降低藥品價(jià)格
國(guó)家組織開展294種藥品集中帶量采購(gòu)，一批高血壓、冠心病、糖尿病等門診常見病、慢性病用藥平均降價(jià)超過(guò)50%。得益于大幅降價(jià)，患者使用高質(zhì)量藥品的比例從集采前的50%上升到90%以上。
每年按“價(jià)同效優(yōu)、效同價(jià)宜”原則動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)保目錄，累計(jì)新增618種藥品報(bào)銷，其中341種藥品通過(guò)“靈魂砍價(jià)”平均降價(jià)超過(guò)50%，保障更多患者用上了過(guò)去用不起、買不到的新藥好藥。
● 優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)
在持續(xù)優(yōu)化異地住院費(fèi)用直接結(jié)算的基礎(chǔ)上，不斷擴(kuò)大異地門診費(fèi)用直接結(jié)算范圍，2022年全國(guó)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算惠及3243.56萬(wàn)人次。
優(yōu)化規(guī)范長(zhǎng)期處方管理，滿足慢性病患者長(zhǎng)期用藥需求，一次就醫(yī)可開具的處方量最長(zhǎng)達(dá)12周。
● 加強(qiáng)醫(yī)藥價(jià)格費(fèi)用的監(jiān)管
持續(xù)糾治群眾反映強(qiáng)烈的“小病大治”、多收費(fèi)、亂收費(fèi)、價(jià)格失信等危害群眾利益行為。
2018年以來(lái)，累計(jì)處理醫(yī)療機(jī)構(gòu)154.3萬(wàn)家次，曝光典型案例24.5萬(wàn)件，積極促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范，努力讓群眾享受質(zhì)優(yōu)價(jià)宜的醫(yī)藥服務(wù)。
各地推進(jìn)改革落實(shí)情況如何
如何持續(xù)優(yōu)化完善配套措施？
目前，全國(guó)已有99%的統(tǒng)籌地區(qū)開展了普通門診統(tǒng)籌。2022年，普通門診統(tǒng)籌減輕職工就醫(yī)負(fù)擔(dān)1086億元。2023年以來(lái)，全國(guó)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已實(shí)現(xiàn)普通門診統(tǒng)籌結(jié)算4.41億人次，日均結(jié)算超過(guò)780萬(wàn)人次，完成結(jié)算金額462.4億元。通過(guò)“待遇置換、資金平移”，改革的效果逐步顯現(xiàn)。如何持續(xù)優(yōu)化完善配套措施？
● 將更多定點(diǎn)零售藥店納入門診報(bào)銷范圍
有群眾反映，改革后雖然普通門診費(fèi)用能報(bào)銷，但對(duì)于習(xí)慣在藥店購(gòu)藥的患者來(lái)說(shuō)，購(gòu)藥報(bào)銷不方便。對(duì)此，國(guó)家醫(yī)保局近期印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步做好定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》明確，參保人憑定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)處方在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，可由統(tǒng)籌基金按規(guī)定報(bào)銷。《通知》還要求各地加大力度，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子處方順暢流轉(zhuǎn)到定點(diǎn)零售藥店，方便參保人憑處方開藥。
● 推動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備更多藥品
有群眾擔(dān)心，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品配備不足，無(wú)法在一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)買到自己需要的藥品。對(duì)此，國(guó)家醫(yī)保局將加強(qiáng)部門協(xié)同，聯(lián)合有關(guān)部門不斷完善政策，支持基層醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，督促基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)藥品配備等，努力讓群眾就近享受醫(yī)療服務(wù)。
● 提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保便民服務(wù)
國(guó)家醫(yī)保局積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)�！狈⻊�(wù)，推動(dòng)醫(yī)保電子憑證就醫(yī)購(gòu)藥全流程應(yīng)用、擴(kuò)大醫(yī)保移動(dòng)支付接入范圍，讓參保人通過(guò)手機(jī)就能完成掛號(hào)就診、醫(yī)保結(jié)算、參保信息查詢、異地就醫(yī)備案等相關(guān)服務(wù)。
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