2月13日

大連市醫(yī)保局發(fā)布

大連市門診共濟(jì)保障機(jī)制改革政策問答

具體內(nèi)容如下

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01

醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶

為什么要實(shí)行改革？

為更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，國務(wù)院、遼寧省政府相繼出臺(tái)政策，要求各地推動(dòng)職工醫(yī)保門診保障由個(gè)人積累模式向社會(huì)互助共濟(jì)模式轉(zhuǎn)變，改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，提高門診統(tǒng)籌保障水平，減輕群眾特別是患病率較高的年老體弱群體的門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。主要原因如下：

●門診醫(yī)療費(fèi)用增長顯著。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，越來越多疾病的檢查及治療都要在門診進(jìn)行，比如CT檢查、胃腸鏡治療等，門診醫(yī)療費(fèi)用自然也越來越高，個(gè)人賬戶對(duì)門診醫(yī)療費(fèi)的保障越來越難以滿足門診就醫(yī)需求，年老、體弱人群的個(gè)人賬戶使用完后，門診醫(yī)療費(fèi)用需全額現(xiàn)金負(fù)擔(dān)，個(gè)人負(fù)擔(dān)沉重。

●門診統(tǒng)籌報(bào)銷待遇不高。大連市職工醫(yī)保原來普通門診保障一個(gè)季度最多只能報(bào)銷180元，全年累計(jì)最多報(bào)銷720元，而且只限于在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷。參保人員在二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院門診醫(yī)療費(fèi)用都依靠于個(gè)人賬戶資金和現(xiàn)金，一部分慢性病、長期用藥的患者門診醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)比較重。因此，迫切需要建立門診共濟(jì)保障制度。

●個(gè)人賬戶沒有互助共濟(jì)功能。個(gè)人賬戶的資金，均由參保人各自使用，疾病少的，積累結(jié)余較多，而真正多病、重病的，個(gè)人賬戶資金又遠(yuǎn)不夠用，發(fā)揮不了醫(yī)保的互助共濟(jì)作用，個(gè)人賬戶共濟(jì)性不夠、減輕患者負(fù)擔(dān)效果不明顯等問題凸顯。

02

個(gè)人賬戶改革

從國家到省市如何逐步推行？

為更好解決職工醫(yī)保參保人員門診看病報(bào)銷問題，切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，黨中央、國務(wù)院在2020年和2021年就個(gè)人賬戶改革先后作出了決策部署�！吨泄仓醒� 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出“逐步將門診醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制”，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）明確“改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。退休人員個(gè)人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本意見實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診待遇”。

遼寧省人民政府辦公廳于2021年12月31日印發(fā)了《關(guān)于建立健全全省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》（遼政辦〔2021〕39號(hào)），要求省內(nèi)各地市應(yīng)于2022年底前完成門診共濟(jì)保障機(jī)制改革。

按照國家、省統(tǒng)一部署，我市于2023年1月1日啟動(dòng)實(shí)施此項(xiàng)改革，改革后增加的統(tǒng)籌基金用于門診共濟(jì)保障，提升參保人員門診待遇。

03

大連市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)退休人員

個(gè)人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)是如何確定的？

遼寧省人民政府辦公廳《關(guān)于建立健全全省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》（遼政辦〔2021〕39號(hào)）規(guī)定“享受統(tǒng)賬結(jié)合待遇的退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度為統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金月平均水平的2%”。大連市職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的劃入標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格按照遼寧省的規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按本市2022年基本養(yǎng)老金月平均水平的2%定額劃入，即每月80元。目前，大連市每月80元是全省最高標(biāo)準(zhǔn)。

04

職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革

與門診保障機(jī)制的關(guān)系？

這次改革是轉(zhuǎn)變門診保障機(jī)制，通過改革減少劃入個(gè)人賬戶的資金，增加統(tǒng)籌基金收入。門診費(fèi)用由過去的靠個(gè)人賬戶積累保障轉(zhuǎn)為互助共濟(jì)保障，由統(tǒng)籌基金報(bào)銷部分費(fèi)用，更好地體現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)的共濟(jì)互助、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的作用屬性，也就是“人人為我、我為人人”。

疾病是我們每個(gè)人在一生中都可能會(huì)面臨的風(fēng)險(xiǎn)，而且疾病發(fā)生的時(shí)間與輕重也不會(huì)由個(gè)人的主觀意志能決定的，這種不確定的風(fēng)險(xiǎn)帶來的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)需要通過社會(huì)化的互助共濟(jì)機(jī)制來化解。改革后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診待遇，切實(shí)減輕參保人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

05

調(diào)整個(gè)人賬戶，籌集的錢干什么用？

調(diào)整在職和退休人員的個(gè)人賬戶劃撥金額的主要目標(biāo)是為全體參保人員建立高水平的門診報(bào)銷待遇，減輕患病的需要門診治療的參保人員經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。改革前，我市職工醫(yī)保門診報(bào)銷待遇比較低：只能在一級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行門診費(fèi)用報(bào)銷，報(bào)銷比例為50%，而且每季度最高報(bào)銷180元，一年最多720元。改革后，一是享受門診報(bào)銷待遇的就醫(yī)機(jī)構(gòu)范圍擴(kuò)大了，到基層和一、二、三級(jí)醫(yī)院都可以進(jìn)行門診報(bào)銷。二是報(bào)銷比例提高了，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例為在職職工70%，退休職工75%，簽約家庭醫(yī)生升級(jí)服務(wù)包的分別再提高10個(gè)百分點(diǎn)。三是年度最高報(bào)銷限額大幅增加，每個(gè)參保人員一個(gè)年度內(nèi)最多可以報(bào)銷1.2萬元。具體待遇標(biāo)準(zhǔn)如下：

職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌報(bào)銷待遇對(duì)比表

06

職工門診統(tǒng)籌制度的報(bào)銷范圍？

參保人員因病在普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、檢查、治療等費(fèi)用均可按政策享受普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷待遇。如胃腸鏡等治療項(xiàng)目，CT、彩超、核磁共振等在門診的檢查項(xiàng)目，或因高血壓、糖尿病、發(fā)燒、感冒、胃痛等在門診就醫(yī)時(shí)醫(yī)師所開具的醫(yī)保藥品都屬于報(bào)銷范圍。

07

我市職工醫(yī)保門診待遇是如何計(jì)算的？

計(jì)算方法：門診報(bào)銷金額=（醫(yī)療費(fèi)用總額-自費(fèi)-乙類先行自付-起付標(biāo)準(zhǔn)）×報(bào)銷比例。

例：某退休人員年度內(nèi)首次門診就醫(yī)在簽訂家庭醫(yī)生升級(jí)服務(wù)包的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用總計(jì)800元，其中乙類自付100元，年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)300元，本次未使用自費(fèi)項(xiàng)目。即門診報(bào)銷金額=（800-100-300）×85%=340元，所以在醫(yī)院劃卡結(jié)算時(shí)需自付800-340=460元，如這位退休人員該年度內(nèi)再次在該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診就醫(yī)，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用還是800元，其中乙類自付100元，無自費(fèi)項(xiàng)目，起付標(biāo)準(zhǔn)300元無需再支付，此次可報(bào)銷金額=（800-100）×85%=595元，個(gè)人只需自付205元。在改革之前，該筆費(fèi)用完全由個(gè)人支付，因此個(gè)人賬戶改革后門診待遇比改革前提高了。

08

在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)

如何享受普通門診統(tǒng)籌待遇？

●辦理異地安置備案的職工醫(yī)保參保人員,在備案的長期居住地區(qū)可按本市待遇標(biāo)準(zhǔn)享受職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇。

●異地臨時(shí)外出就醫(yī)的參保人員,在就醫(yī)地暫不享受職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇。

09

原來的門診慢病待遇取消了嗎？

沒有取消，而是歸并入新的普通門診統(tǒng)籌待遇中。改革前，我市職工醫(yī)保規(guī)定了30種慢病病種以及對(duì)應(yīng)病種的檢診標(biāo)準(zhǔn)。只有患有這30種慢病，而且病情嚴(yán)重到一定程度，通過檢診認(rèn)定的患者才可以享受到門診報(bào)銷待遇：年度起付標(biāo)準(zhǔn)300元，超過300元以上的門診費(fèi)用開始報(bào)銷，報(bào)銷比例為85%，年度最高限額根據(jù)不同疾病分別設(shè)置，多數(shù)病種的年度報(bào)銷限額為1800元或3000元。改革后，原慢病待遇由新的普通門診統(tǒng)籌待遇替代。新舊待遇基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)保權(quán)益的置換：

●報(bào)銷范圍擴(kuò)大了。原慢病待遇只可以報(bào)銷治療所患病種的相關(guān)門診醫(yī)療費(fèi)用，新的普通門診統(tǒng)籌待遇不限制病種，只要是醫(yī)保目錄內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)都納入報(bào)銷范圍。

●年度起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例基本持平。慢病患者一般病情穩(wěn)定，治療和用藥明確，患者可以選擇在一級(jí)醫(yī)院或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥治療。退休人員在一級(jí)醫(yī)院或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，報(bào)銷比例為85%（簽約家庭醫(yī)生），基本與原慢病待遇保持一致。

●年度報(bào)銷限額可以覆蓋。原慢病待遇年度報(bào)銷限額多數(shù)為1800元或3000元，只有一種病種（白血�。┑哪甓认揞~最高為5000元。新的普通門診統(tǒng)籌待遇年度報(bào)銷限額12000元，遠(yuǎn)高于原來的慢病待遇，可以實(shí)現(xiàn)待遇的覆蓋和替代。

10

為什么在藥店

不能直接享受門診統(tǒng)籌報(bào)銷？

改革前，原慢病患者可以到定點(diǎn)零售藥店購藥，享受醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷。而本次改革要求參保人員到零售藥店購藥必須持處方才能享受醫(yī)保統(tǒng)籌基金的報(bào)銷待遇，很多參保人員對(duì)此很不理解。

●憑處方在藥店購藥才能報(bào)銷。國家醫(yī)保局1號(hào)令要求，凡是醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷的藥品必須出具醫(yī)生處方。之前參保人員未持處方到藥店購藥醫(yī)保統(tǒng)籌報(bào)銷是不規(guī)范的，即使沒有這次門診共濟(jì)改革，這種不規(guī)范行為也需要更正。

●在藥房仍可用醫(yī)保個(gè)人賬戶購藥。參保人員可以使用醫(yī)保個(gè)人賬戶在定點(diǎn)零售藥店購買具有國家醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)編碼的藥品、醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材。

11

社區(qū)藥品價(jià)格會(huì)不會(huì)虛高？

門診統(tǒng)籌政策實(shí)施之前，我們對(duì)各類醫(yī)保定點(diǎn)單位的藥品銷售價(jià)格進(jìn)行了專門調(diào)研，個(gè)別社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥價(jià)高于藥房的價(jià)格，藥房的價(jià)格高于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價(jià)格。

為保障參保人利益，2023年1月1日起，醫(yī)保部門通過醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定，無論公立還是非公立門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品價(jià)格都不得高于同級(jí)同類公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價(jià)格。

目前在省平臺(tái)掛網(wǎng)的同一種藥品，公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和非公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的價(jià)格是一樣的。比如常用降壓藥拜新同，改革前，在我市某非公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的價(jià)格為35元/盒，改革后，在該中心的價(jià)格降至24.47元/盒，與同級(jí)公立社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格一致。

12

個(gè)人賬戶如何實(shí)現(xiàn)家庭成員共用？

從2023年1月1日起，大連市職工醫(yī)保個(gè)人賬戶實(shí)現(xiàn)家庭共濟(jì)，也就是個(gè)人賬戶可共用于參保人員本人及其配偶、父母、子女。

參保人需關(guān)注并實(shí)名認(rèn)證“大連市醫(yī)保局”微信公眾號(hào)后，點(diǎn)擊下方“服務(wù)大廳”，再點(diǎn)擊“我要辦”中的“共濟(jì)賬戶”，按提示操作進(jìn)行家庭共濟(jì)成員添加，添加成功后即可實(shí)現(xiàn)家庭共濟(jì)功能。完成家庭成員身份綁定，其家庭成員即可在就醫(yī)購藥時(shí)使用其個(gè)人賬戶余額。家庭成員共濟(jì)關(guān)系確定后將長期有效，如需要解除共濟(jì)家庭成員關(guān)系，則由需要解除人通過公眾號(hào)操作即可解除。

新聞大連（微信號(hào)：dltv8811）編輯制作

資料：大連市醫(yī)保局

編輯：沐沐

美編：海健

校對(duì)：華錚

主編：呂彬

監(jiān)制：穆軍 宋偉