|
針對(duì)職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)改革
實(shí)施以來(lái)
市民關(guān)注的問(wèn)題
市醫(yī)保局進(jìn)一步進(jìn)行解讀
↓↓↓
醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)改革熱點(diǎn)問(wèn)答
Q
什么是醫(yī)療保險(xiǎn)？
答
醫(yī)療保險(xiǎn)是指按照保險(xiǎn)原則籌集資金解決老百姓看病、治病費(fèi)用問(wèn)題而建立的保險(xiǎn)制度。職工醫(yī)保的資金全部來(lái)自于企事業(yè)單位和個(gè)人共同繳納的保費(fèi)，形成醫(yī)�；�，用來(lái)報(bào)銷(xiāo)大家患病就醫(yī)時(shí)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
Q
醫(yī)療保險(xiǎn)有什么特點(diǎn)？
答
1.醫(yī)保的本質(zhì)是保險(xiǎn)，是通過(guò)籌資讓大家共擔(dān)患病風(fēng)險(xiǎn)，特別是大病的費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。是通過(guò)報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用減輕病患經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；醫(yī)保不是發(fā)補(bǔ)貼，如果把籌集的資金再次分發(fā)給大家，就失去了保險(xiǎn)的意義。
2.醫(yī)保的原則是共同承擔(dān)，醫(yī)保籌資繳費(fèi)由單位和個(gè)人共同承擔(dān)；醫(yī)保不是免費(fèi)醫(yī)療，患者的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保和本人共同承擔(dān)。
3.醫(yī)保的目的是減輕參保人員患病的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。醫(yī)療費(fèi)用越高，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)水平相對(duì)也高，參保人員能夠享受的待遇也高。
4.醫(yī)保對(duì)于退休人員有政策傾斜。享受退休人員待遇的不僅無(wú)需繳費(fèi)，還從統(tǒng)籌基金劃撥個(gè)人賬戶資金，且其醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例比在職人員的要高。比如在三級(jí)醫(yī)院住院，退休人員的報(bào)銷(xiāo)比例為92.5%，而在職人員的報(bào)銷(xiāo)比例為85%。門(mén)診共濟(jì)改革后，在各級(jí)醫(yī)院門(mén)診治療，退休人員的報(bào)銷(xiāo)比例都比在職人員高5%。
Q
職工醫(yī)�；鸬膩�(lái)源？退休人員個(gè)人賬戶資金的來(lái)源是什么？
答
職工醫(yī)�；鹬饕獊�(lái)源于單位和在職職工的繳費(fèi)，其中單位繳的那部分費(fèi)用是大頭（工資總額的8%），所有單位繳的保費(fèi)集中放在一個(gè)基金池，就是咱們常講的統(tǒng)籌基金；在職職工個(gè)人繳的那部分費(fèi)用（個(gè)人工資的2%）全部劃入了自己的個(gè)人賬戶。
享受醫(yī)保退休待遇的人員不再每月繳納保費(fèi)，但是仍然享受住院和門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)待遇，而且退休人員的個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按月劃入。住院、門(mén)診報(bào)銷(xiāo)的資金都來(lái)自于統(tǒng)籌基金。
Q
醫(yī)保待遇主要有哪些？
答
簡(jiǎn)單講，醫(yī)保待遇主要有兩個(gè)方面，住院待遇和門(mén)診待遇。本次改革門(mén)診報(bào)銷(xiāo)待遇大幅提高，改革前，職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌每季度最高報(bào)銷(xiāo)180元，一年最多720元。改革后，職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌一年最高報(bào)銷(xiāo)1.2萬(wàn)元。具體待遇標(biāo)準(zhǔn)如下：
職工醫(yī)保門(mén)診報(bào)銷(xiāo)待遇表
門(mén)診共濟(jì)改革后，住院待遇不變，具體住院待遇標(biāo)準(zhǔn)如下：
職工醫(yī)保住院報(bào)銷(xiāo)待遇表
Q
國(guó)家現(xiàn)在為什么要改革個(gè)人賬戶？
答
（一）現(xiàn)在的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用越來(lái)越高
隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，越來(lái)越多疾病的檢查及治療都要在門(mén)診進(jìn)行，比如CT檢查、胃腸鏡治療等，門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用自然也越來(lái)越高，個(gè)人賬戶對(duì)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)的保障越來(lái)越難以滿足門(mén)診就醫(yī)需求，年老、體弱人群的個(gè)人賬戶使用完后，門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用需全額現(xiàn)金負(fù)擔(dān)，個(gè)人負(fù)擔(dān)沉重。
（二）原來(lái)的普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇不高
大連市職工醫(yī)保原來(lái)普通門(mén)診保障一個(gè)季度最多只能報(bào)銷(xiāo)180元，全年累計(jì)最多報(bào)銷(xiāo)720元，而且只限于在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)。參保群眾在二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用都依靠于個(gè)人賬戶資金和現(xiàn)金，一部分慢性病、長(zhǎng)期用藥的患者門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)比較重。因此，需要建立更高保障水平的門(mén)診共濟(jì)保障制度。
（三）改革前的個(gè)人賬戶無(wú)法發(fā)揮醫(yī)保的互助共濟(jì)功能
個(gè)人賬戶的資金，均由參保人各自使用，疾病少的，積累結(jié)余較多，發(fā)揮不了醫(yī)保的互助共濟(jì)作用；而真正多病、重病的，個(gè)人賬戶資金又遠(yuǎn)不夠用，門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用需自己承擔(dān)，個(gè)人負(fù)擔(dān)較重。個(gè)人賬戶保障功能不足、共濟(jì)性不夠、減輕負(fù)擔(dān)效果不明顯等問(wèn)題越來(lái)越凸顯。
（四）國(guó)家、省要求改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶為更好解決職工醫(yī)保參保人門(mén)診保障問(wèn)題，切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，國(guó)務(wù)院《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)），遼寧省政府《關(guān)于建立健全全省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)》（遼政辦發(fā)〔2021〕39號(hào)），要求各地推動(dòng)職工醫(yī)保門(mén)診保障由個(gè)人積累模式向社會(huì)互助共濟(jì)模式轉(zhuǎn)變，改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，提高門(mén)診統(tǒng)籌保障水平，減輕群眾特別是患病率較高的老年群體的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
Q
大連市是如何進(jìn)行個(gè)人賬戶改革的?
答
醫(yī)保個(gè)人賬戶改革是大勢(shì)所趨，也是全國(guó)、全省統(tǒng)一要求的，不僅僅是大連市在改，全國(guó)各地都在改。省內(nèi)各地市相繼于2023年1月前后啟動(dòng)實(shí)施改革。
（一）國(guó)家和省的統(tǒng)一規(guī)定
國(guó)務(wù)院《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）和遼寧省人民政府《關(guān)于建立健全全省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)》（遼政辦發(fā)〔2021〕39號(hào)）均要求，退休人員個(gè)人賬戶劃入額度為統(tǒng)籌地區(qū)（即大連市）實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金月平均水平的2%。
（二）各類(lèi)人員的個(gè)人賬戶劃入我市嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家、省的政策要求，在職職工每月按本人參保繳費(fèi)基數(shù)2%劃撥個(gè)人賬戶，用人單位繳費(fèi)部分全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按本市2022年基本養(yǎng)老金月平均水平的2%定額劃入，即每月80元。目前，大連市每月80元是全省最高標(biāo)準(zhǔn)。
Q
門(mén)診待遇提高在哪些方面？
答
個(gè)人賬戶劃撥標(biāo)準(zhǔn)的改變是職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)改革的一部分，改革的重點(diǎn)內(nèi)容是大幅提高參保人員門(mén)診報(bào)銷(xiāo)水平。改革后，職工門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷(xiāo)待遇提高如下：
（一）門(mén)診報(bào)銷(xiāo)金額更多了。改革前，職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌每季度最高報(bào)銷(xiāo)180元，一年最多720元。改革后，年度基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付上限提高到1.2萬(wàn)元，能夠保障絕大多數(shù)參保人員的門(mén)診就醫(yī)購(gòu)藥。
（二）門(mén)診報(bào)銷(xiāo)范圍更廣了。改革前，參保人只是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診費(fèi)用可以報(bào)銷(xiāo)。改革后，參保人在二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院門(mén)診進(jìn)行檢查、化驗(yàn)、用藥等治療的費(fèi)用都可以報(bào)銷(xiāo)。
（三）門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例更高了。改革前，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷(xiāo)比例為50%，改革后最高為85%。其中退休人員的報(bào)銷(xiāo)比例比在職人員高5個(gè)百分點(diǎn)。
（四）對(duì)特殊疾病給予政策傾斜。對(duì)傳染病和精神疾病專(zhuān)科醫(yī)院不按級(jí)別設(shè)定待遇標(biāo)準(zhǔn)，而是執(zhí)行一致的最高報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)：年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)300元，在職人員的報(bào)銷(xiāo)比例為70%，退休人員為75%。
（五）鼓勵(lì)參保人員與家庭醫(yī)生簽約，參保人員與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的家庭醫(yī)生簽約升級(jí)服務(wù)包，并在簽約基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，支付比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。
職工醫(yī)保門(mén)診待遇對(duì)比表
Q
門(mén)診報(bào)銷(xiāo)起付標(biāo)準(zhǔn)怎樣累計(jì)呢？
答
參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)在各級(jí)醫(yī)院多次就診，不是每次都需要個(gè)人承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，而是多次累計(jì)計(jì)算年度起付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)記錄，累計(jì)達(dá)到對(duì)應(yīng)級(jí)別醫(yī)院年度起付標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用，醫(yī)保就會(huì)開(kāi)始報(bào)銷(xiāo)。舉例來(lái)說(shuō)：
1.甲在一級(jí)醫(yī)院首次就診發(fā)生醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)療費(fèi)用）200元，未超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)，全部由個(gè)人自負(fù)；
2.甲第二次又在一級(jí)醫(yī)院就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用300元，第二次就診時(shí)已達(dá)到一級(jí)醫(yī)院年度起付標(biāo)準(zhǔn)300元（第一次200元+第二次100元），第二次在一級(jí)醫(yī)院就診發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上的200元費(fèi)用按照70%（在職人員標(biāo)準(zhǔn)）報(bào)銷(xiāo)140元；
3.甲第三次在大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用1500元，個(gè)人需要繼續(xù)負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用至該醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)1000元（第一次和第二次合計(jì)300元+第三次700元），超過(guò)該院起付標(biāo)準(zhǔn)以上醫(yī)療費(fèi)用為800元（1500元-700元），按照50%（在職人員標(biāo)準(zhǔn)）報(bào)銷(xiāo)400元；
4.甲第四次在任何一所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)就診時(shí)，均不需要再負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，直接按比例報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用。
新聞大連
大連新聞傳媒集團(tuán)官方賬號(hào)
406篇原創(chuàng)內(nèi)容
公眾號(hào)
新聞大連（微信號(hào)：dltv8811）編輯制作
資料：大連市醫(yī)保局
編輯：婧琦
美編：海健
校對(duì)：吳毅
主編：呂彬
監(jiān)制：穆軍 宋偉
| 
