·“開藥（Paxlovid）是有要求的，要先由家庭醫(yī)生查看這個病人的情況，確認符合要求，再寫申請單，發(fā)給我們的醫(yī)務科，醫(yī)務科會發(fā)給閔行區(qū)中心醫(yī)院呼吸科的醫(yī)生，評估到底能不能用這個小分子藥物，如果結論是可以使用，我們就可以告知患者家屬到總部去配藥�！�
1月6日下午，國家傳染病醫(yī)學中心主任、復旦大學附屬華山醫(yī)院感染科主任張文宏在靜安區(qū)曹家渡街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心調(diào)研指導。圖片來源：“上海靜安”微信公眾號
“你現(xiàn)在到華山醫(yī)院去看病，排隊要6-7小時，吊鹽水的地方都沒有了�，F(xiàn)在社區(qū)條件那么好，如果病人能在72小時里面到這里來，主要的藥物第一時間用上去，95%以上都不會進展到重癥的。就在這里，可以體現(xiàn)防重癥�！�1月6日，在“上海靜安”發(fā)布的視頻中，國家傳染病醫(yī)學中心主任、復旦大學附屬華山醫(yī)院感染科主任張文宏在上海市靜安區(qū)曹家渡街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心調(diào)研指導時說道。
1月3日，據(jù)“上海發(fā)布”消息，上海市正全力推進第二輪擴容增能，推動新冠重癥感染者在社區(qū)層面的“早發(fā)現(xiàn)、早干預、早分流”。截至2023年1月2日，上海市社區(qū)衛(wèi)生服務機構新增吸氧位1711個、輸液位2562個，發(fā)熱診間238間、病床665張、心電監(jiān)護儀243臺。同時，抗病毒藥物（小分子藥物）、指氧儀、氧氣罐等物資優(yōu)先向社區(qū)傾斜配備。
1月6日，據(jù)“上海醫(yī)保”微信公眾號介紹，上海市緊急將新冠治療相關藥品臨時納入醫(yī)保報銷范圍，其中包括近期備受關注的美國輝瑞公司生產(chǎn)的奈瑪特韋片/利托納韋片（Paxlovid）。1月7日，據(jù)上游新聞報道，上海虹口區(qū)一家社區(qū)衛(wèi)生服務中心的工作人員透露，輝瑞Paxlovid的價格是1890元一盒，有些老年人支付10%，差不多個人支付189元，但還要看每個人的報銷比例。
周紅和郝磊，分別是上海嘉定區(qū)和閔行區(qū)的社區(qū)醫(yī)生。近一個月，他們親歷了新冠疫情帶來的變化，病人像潮水一樣，發(fā)熱和配藥的來一波，褪去，輸液和肺炎的又來一波�！拔覀兊墓ぷ鲝姸扰c日俱增。”周紅說。周紅和郝磊同樣也是家庭醫(yī)生，老人和有基礎疾病的人是他們服務的重點對象，重癥的端倪出現(xiàn)后，他們無能為力的時刻也多了起來。
以下是他們的講述：
口述者：周紅，上海嘉定區(qū)嘉定工業(yè)區(qū)社區(qū)醫(yī)生、家庭醫(yī)生
口述時間：1月5日
嘉定工業(yè)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心有1個中心醫(yī)院，2個分中心醫(yī)院，和十幾個站點，也有老年護理病房，醫(yī)生總共有50多個。最近，我們的工作強度與日俱增，到處都缺人手，站點一周只能開門兩天。我現(xiàn)在一周上六天半的班，每天從8:00到21:00，排班可能是滿的。沒辦法，緊著能用的醫(yī)護人員，大家盡力唄。
近一個月，工作內(nèi)容的變化很明顯。我每周上一趟發(fā)熱門診的班，上上周，感冒藥、退熱藥非常緊張，所以我們就進行了管控，不過其他的藥大家不囤。上周開始，咳嗽的人明顯增多。
我今天（1月5日）接診的人中，肺炎患者特別多。因為我們放開補液了，很多肺炎患者來掛水，基本上不大有人配感冒藥了。像張文宏醫(yī)生說的，重癥潮可能要比感染潮滯后一些，現(xiàn)在看來，普遍的感染期已經(jīng)過去了，重癥的患者開始出現(xiàn)了。
發(fā)熱門診病人的數(shù)量變化也很明顯，剛開始經(jīng)歷了一個急劇增加的階段，一天有兩三百號人，我們實在忙不過來，就增加了一個發(fā)熱門診。接著發(fā)燒的人數(shù)出現(xiàn)了一個急劇下降的階段，從上周末開始，發(fā)熱門診的人就比較少了，上周五（2022年12月30日）可能只有100來個人，上周末（2022年12月31日、2023年1月1日）可能只有70-80個。我們中心醫(yī)院的發(fā)熱門診，原來排隊要5-8個小時，今天（1月5日）只要排3-4個小時。上周，正好我們醫(yī)護人員也都“陽康”了，陸續(xù)返崗，只是病人數(shù)量已經(jīng)不多了。
但上周五還是上周六，我們開放了補液，病人又開始“瘋狂”增加。相比配藥，開始補液以后，我們工作的強度是非常大的。配藥輕輕松松，醫(yī)生開處方，患者付費拿藥，就結束了。但開補液的話，醫(yī)生要問診，由于有很多外配藥補液，還要核對。接診一個補液病人的時間，是接診一個普通病人的2-3倍。
本來我們只有一個人開補液，后來又增加了一個人。我們現(xiàn)在優(yōu)先給重癥的新冠感染患者補液，因為只有40個補液的座位。慢性病的補液我們不開，其他有些人其實不一定需要補液，比如有的老年人有一些不科學的想法，每年補液，來沖沖血管之類的，我們也都拒絕。還有很多人來做胸片，胸片的拍攝量也一天比一天高。我們的CT儀器剛到，正在調(diào)試中。
矛盾在社區(qū)
這幾天讓我感受比較深的是，我們社區(qū)層面集中了很多矛盾。現(xiàn)在有報道說，社區(qū)的藥很多，其實不是的，我們的藥（包括感冒退燒藥和抗病毒藥物）真的很少，老是斷，我們每天會耗費非常多的精力和病人解釋這個事情。
直到上周，輝瑞Paxlovid在我們社區(qū)醫(yī)院也只有幾十盒，一般的病人配不到。我們主要是給病房——老年護理院、養(yǎng)老院的病人開。這些都是長期臥床，身體很差的病人，感染之后風險很高。開藥要有相應的檢查證明，65歲以上，核酸有問題，或肺部感染，而且一定要在感染早期等等，必須登記得很清楚。
具體的流程我不清楚，因為我只負責我管轄片區(qū)的門診，還沒有開出過這個藥。不過一個同僚告訴我，有市區(qū)的門診已經(jīng)可以開這個藥了。每個社區(qū)醫(yī)院的分配額度不一樣。
資料圖
但在門診，很多人來問能不能開這個藥。今天上午看了大概60個病人，有10多個是來配這個藥的。有人來為老家（外省）的老人開藥，說老人已經(jīng)八九十歲了，已經(jīng)感染，發(fā)燒了，問我能不能配一點，寄回去。我就建議他讓老人就近治療，因為這個藥有很多藥物沖突，這樣開回去不安全。還有的人說：“上面說了大家都可以來你們社區(qū)配，你為什么不給我配？”我也請示過領導，領導說不給，要留給病房的老年病人，這樣的考慮也是合理的。
很多的宣傳都說，新冠的診療要由社區(qū)醫(yī)生、家庭醫(yī)生來承擔，但我們?nèi)耸钟邢�，而且藥品沒有跟上需求，我們也很苦惱。但這周，Paxlovid應該是進貨了，剛才同事告訴我，現(xiàn)在我們社區(qū)醫(yī)院有900多盒，只要符合條件，在門診也可以開。
重癥“灰暗時刻”
如果要說其他印象比較深刻的事情，昨天（1月4日）也發(fā)生了一件。我是家庭醫(yī)生，簽約了一個老年病人，腦梗后癱瘓、失語，臥床8年了，只能通過鼻飼來補充營養(yǎng)，平時要插導尿管。他的家里人真的很孝順，最近給我打電話說，這3個月老人自己可以小便，所以他們就一直沒有給老人插導尿管。昨天上午我遇到他兒子，問了一下老人小便怎么樣，他說還挺好的，上午有小便。到16:30我下班以后，他給我打電話說，不行了，老人快一天沒尿出來了，問我能不能幫忙，我就答應了。但是老人膀胱充盈得太厲害了，導尿管怎么都插不進去。
我在我們單位的技術水平還算比較好的，找別人估計也不行，所以后來只能叫120。這是一件比較痛苦的事情，因為老人沒法正常用嘴巴呼吸，還有個氣管插管。而且因為長期臥床，他也沒打疫苗，如果感染新冠，他不一定能撐過來。昨天沒辦法，因為膀胱充盈太厲害了，老人整個人都已經(jīng)在喘了，只能去急診，否則可能都憋不過當天。急診要等4個小時，家屬急得都真的要哭了。
我也幫著打急診的電話，問能不能照顧一下，都說不行，因為幾乎所有去急診的都是危重癥的新冠病人，沒辦法給誰照顧，只能排隊。
說實話，現(xiàn)在有點“灰暗時刻”的感覺。我現(xiàn)在遇到的病人都蠻讓人痛心的。像昨天那個老人的情況，我也很難受，但我也實在沒辦法，幫不上他們。不知道他們現(xiàn)在情況怎么樣，我沒打電話問，怕幫不上他們忙。而且今天上午我也一直在忙，一下沒停。
包括我樓上的鄰居，人很好的一個叔叔，剛退休，退休金也很不錯。前不久他剛動手術，心臟放了支架，又有骨髓瘤，每兩個月要做一次化療，現(xiàn)在又感染新冠，危重癥，住院了。昨天他家屬來找我，問我能不能給他配點基礎藥，我說可以。就在我周圍，重癥的新冠患者都挺多的，大家不能掉以輕心。
口述者：郝磊，上海閔行區(qū)莘莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心社區(qū)醫(yī)生、家庭醫(yī)生
口述時間：1月6日
我們社區(qū)醫(yī)院分了中心和站點，總共有60多名家庭醫(yī)生，每個人有自己負責管轄的小區(qū)，平時我們都在自己負責的小區(qū)附近的站點上班，其他地方基本不去。
這幾天很忙，工作量一下子大了很多。12月份的時候，我們莘莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心整體一天的接診量大概在2000人左右，現(xiàn)在每天大概要3500-3800人，幾乎翻了個倍。最近站點的工作量其實還好，工作時間一般是每天8:00到16:30。16:30以后，站點的醫(yī)生可能會輪到去總部做延時門診�？偛勘容^累，每天要從早上8:00工作到晚上22:00。
前段時間來配藥的人比較多，現(xiàn)在基本以看病為主，配藥的人大概占20%左右。這幾天來掛水的病人，尤其是老年人比較多，大部分人的癥狀是咳嗽咳痰、胸悶氣促。多數(shù)人是在閔行區(qū)中心醫(yī)院確診肺炎之后，到我們醫(yī)院來掛水的。閔行區(qū)中心醫(yī)院排隊輸液，需要排上5-8小時，所以他們就把病人轉移到我們這來。掛完之后，一般這些老人也不會再去閔行區(qū)中心醫(yī)院了，會在我們這邊繼續(xù)開補液。也有一小部分人是沒有去閔行區(qū)中心醫(yī)院，直接在我們這看病的，但是我們條件有限，只能做胸片，拍不了CT。不過如果有肺炎的話，胸片也能看得清楚，我們也可以做血常規(guī)，能按照標準方案進行治療。
忽然開放的補液
我記得我們社區(qū)醫(yī)院是1月1日才開放補液的。我們收到開放補液的消息很突然，據(jù)說是閔行區(qū)中心醫(yī)院輸液室貼了一個公告，說如果排隊時間太長，可以到附近的社區(qū)衛(wèi)生中心進行補液。于是，病人就涌過來了。
資料圖
1月1日早上8:00，我們開門的時候，門口排滿了病人，爆滿。我們當時還不知道有這個政策，后來領導才告訴我們，說開放補液了。突然出來一個政策，我們的壓力也驟增。當天我們只有2個門診醫(yī)生，根本看不過來，后來我們門診的辦公室主任加急安排另外兩名醫(yī)生上門診。我被安排在第二天（1月2日），臨時上門診代一天班，從早上8:00到晚上20:00多，完全沒停過，中午都沒吃飯。不過現(xiàn)在我們已經(jīng)調(diào)整過來了，工作節(jié)奏還好。
出于安全的考慮，病人現(xiàn)在只能在我們社區(qū)醫(yī)院總部和分中心掛水，站點是不能掛的。因為現(xiàn)在重癥的病人比較多，也有病人掛著掛著忽然要搶救，站點人手不足，應付不了。我記得以前上海市醫(yī)療系統(tǒng)有規(guī)定，不能進行外院配的補液，意思就是，病人在哪個醫(yī)院開的補液，就要在哪個醫(yī)院吊。因為外院配的補液，過程中可能會出現(xiàn)問題，藥水到底是哪里的，是不是最近開的，中間有沒有私自換過藥品，核對和確認是很難的，稍有差錯，就可能出事。
我還是家庭醫(yī)生，一般來說，如果病人真的有需求，24小時都可以隨時咨詢我。最近咨詢的人比較多，咨詢的問題也比較多，比較集中的問題有幾個，一是“特效藥”的問題；二是反復咳嗽，胸悶氣促，或發(fā)熱兩三天了還沒退下去該怎么辦。還有人在閔行區(qū)中心醫(yī)院看完病之后，用藥有猶豫，也會來問我。
有一個和我簽約的病人，大概3天前在閔行區(qū)中心醫(yī)院確診了肺炎，因為那里輸液室太滿了，她就到我們社區(qū)醫(yī)院總部來掛水，掛了3天，效果不佳。她兒子很著急，來問我怎么調(diào)整，我跟他說了之后，他每天都會跟我匯報他媽媽的情況，比如發(fā)現(xiàn)他媽媽體溫高了，或者準備去檢查，都會來問我�；旧弦惶煲�10多個電話，不光白天打，有一次凌晨2:30還給我打電話。到第6天，他媽媽的情況仍然不是特別好，我聽他的描述，好像癥狀還加重了一點，就建議他轉診，再去閔行區(qū)中心醫(yī)院看。他們?nèi)ラh行區(qū)中心醫(yī)院看完之后，需要住院，但是沒有床位了，他還要求我?guī)退掖参弧?/span>
我哪里找得出來？只能對他說：“我真找不到，家庭醫(yī)生只能負責幫你咨詢，或者調(diào)整用藥情況之類的，但床位只能你們自己想辦法。”我這么說了以后，他到現(xiàn)在也沒給我打過電話，已經(jīng)2天沒消息了，不知道是不是生氣了。當然也有可能是他們已經(jīng)順利住院，穩(wěn)定了，希望是這種。
還有一對90多歲的老夫婦，發(fā)熱、咳嗽、咳痰5天了，家屬打電話給我，讓我上門去看一下，老太太的癥狀其實不嚴重，但她本來有高血壓和冠心病，本人比較焦慮。年紀大了，對新冠有點害怕。我上門看過之后，發(fā)現(xiàn)他們用的藥還不錯，就告訴他們后續(xù)應該用什么藥，去哪里配，然后安慰了一下老太太。第二天家屬跟我反饋，她的情緒明顯好轉了，自己感覺好像癥狀都有了好轉。我覺得病人還是比較相信我們的，我也挺開心。
家庭醫(yī)生是申請Paxlovid的第一關
一開始，輝瑞Paxlovid在我們社區(qū)醫(yī)院的數(shù)量其實是比較充分的，市里給了我們大概150盒，優(yōu)先給社區(qū)養(yǎng)老院的可能發(fā)展為重癥的新冠患者使用。開藥是有要求的，要先由家庭醫(yī)生查看這個病人的情況，確認符合要求，再寫申請單，發(fā)給我們的醫(yī)務科，醫(yī)務科會發(fā)給閔行區(qū)中心醫(yī)院呼吸科的醫(yī)生，評估到底能不能用這個小分子藥物，如果結論是可以使用，我們就可以告知患者家屬到總部去配藥。
剛才有人在“健康云”上找我開這個藥，我就讓他加我微信詳聊。在“健康云”上寫字要很久，我回答之后要提交，不能再繼續(xù)補充，只能等對方回答之后，我才能再回答，所以加微信或者打電話比較方便。等他加了我微信，我會詳細問他是什么情況，比如是本人用還是給家里老人用。來咨詢的一般都是給家里老人用，那么我要確認他首先是我轄區(qū)的患者，并且真的感染了新冠，如果本人不能來當面確認，就需要自己在家測過抗原，確定是陽性，而且感染的時間不能超過5天，否則的話申請也沒意義了。還要防止有人囤藥，買了放著，下次再用。因為有人有這種心理，我們的審核也需要嚴一點。這個藥目前還不普及，現(xiàn)在是暫時納入上海市的醫(yī)保，所以才需要控制。
你可能覺得150盒不多，不能算充足，但其實一開始來開這個藥的人不多，可以說寥寥無幾。后來醫(yī)務科還跟我們養(yǎng)老院的醫(yī)生說，多看看養(yǎng)老院的老人，能用的盡量用，要不然藥就砸在我們社區(qū)手里了。最后發(fā)現(xiàn)，新聞一炒作，瞬間就沒了。今天上午醫(yī)務科通知我們，現(xiàn)在已經(jīng)沒藥了。
站點是不能配這個藥的。我們在站點能做的有限，主要是根據(jù)病人的癥狀來告知他怎么處理，比如說合并細菌感染的輕癥患者，我們頭孢還是有的，可以開，如果不夠的話，就建議他先到我們總部或者閔行區(qū)中心醫(yī)院驗血，拍CT或胸片，根據(jù)這個結果再來開相應的藥物。
社區(qū)醫(yī)院有一個特點，就是會接觸到很多老人。有些老人思想也比較老，很多人一旦咳嗽、喉嚨痛，就一定要求我們開抗生素，我們讓他們?nèi)ヲ炑�，他們基本都不會去驗。最近因為新冠重癥的病人多起來，我們跟他們說，咳嗽的時間太長，有可能是因為病毒累積到肺部去了，可能合并細菌感染，建議他們?nèi)ヲ炑�，他們還是愿意去的，比以前聽話了。
最好有類似于場景模擬的培訓
最近出了很多的新冠診療方案，也有給我們基層指導的。從我的角度看，其實實用性不大。我們之前也有發(fā)一些相關的方案，但是沒有現(xiàn)在這么詳細，之前每周也會有一次針對新冠診療的培訓，都類似于大綱，所以我們之前主要還是憑自己的經(jīng)驗來看病。
我們作為全科醫(yī)生，要做到像�？漆t(yī)生那樣，不現(xiàn)實，所以其實是需要針對性的培訓的，最好是有一個類似于場景模擬的培訓，把接診病人的整個流程都說清楚。1月2日，張文宏醫(yī)生來給我們培訓，就說得很詳細，怎么判斷輕癥和重癥，如何用藥，用藥的劑量，用不用激素，都說得清清楚楚。
現(xiàn)在倒沒什么在技術上比較難處理的病人，主要是工作的強度比較大。前段時間是感染高峰期，我們醫(yī)護人員也大批感染，現(xiàn)在基本上都恢復了，但是還是有咳嗽、乏力等癥狀。我轉陰大概3周了，還是在咳嗽，說話也比較累，有時候感覺喘氣只能喘一半。我自己其實也怕肺炎，但暫時沒時間去拍CT，先驗了個血，還好沒問題。希望過段時間能好一點。我前兩天和一個呼吸科醫(yī)生一起查養(yǎng)老院病房，他們說現(xiàn)在的局面要完全緩解，估計要1-2個月。
（文中周紅、郝磊為化名）
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