繼連花清瘟、進(jìn)口抗病毒藥物、蒙脫石散等藥物后，連日來，靜注人免疫球蛋白正在成為新冠大流行中被搶購的又一目標(biāo)。據(jù)媒體報道，其價格已從正常的幾百元一支上漲到超過兩千元。
靜注人免疫球蛋白，被簡稱“靜丙”或者“丙種球蛋白”，用于治療原發(fā)性免疫球蛋白缺乏癥、繼發(fā)性免疫球蛋白缺陷病、自身免疫性疾�。ū热鐑和ㄆ椴�、原發(fā)性血小板減少性紫癜）等。
1月4日，一位兒科醫(yī)生在社交媒體上發(fā)文稱，“現(xiàn)在川崎病患者，找不到免疫球蛋白了�！贝ㄆ椴∈且环N以全身血管炎為主要病變的急性發(fā)熱出疹性兒童疾病，在發(fā)病后需要使用免疫球蛋白治療。
一位中日友好醫(yī)院的呼吸科醫(yī)生接受《中國新聞周刊》采訪時直截了當(dāng)?shù)卣f，“目前國際上沒有任何關(guān)于（被瘋搶的）免疫球蛋白能夠治療新冠感染者的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。所以我們是不推薦使用的。”
1月5日，國家衛(wèi)健委聯(lián)合國家中醫(yī)藥局發(fā)布的新冠病毒感染第十版診療方案中提到，靜注 COVID-19人免疫球蛋白，可在病程早期用于有重癥高風(fēng)險因素、病毒載量較高、病情進(jìn)展較快的患者。不過，此免疫球蛋白并非人們目前購買到的普通靜注人免疫球蛋白。
免疫球蛋白 圖/視覺中國
被瘋搶的丙種球蛋白并非針對新冠
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院藥劑科徐培紅等人2020年發(fā)表的論文《中國血液制品生產(chǎn)、使用現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢分析》指出，在國內(nèi)血液制品市場上，人免疫球蛋白占比14.53%，其它血液制品類藥物還包括人血白蛋白、重組人血小板生成素等。
靜注人免疫球蛋白（IVIG）是機體免疫系統(tǒng)受到抗原刺激后產(chǎn)生的一種免疫物質(zhì)。免疫球蛋白可分為IgA、IgG、IgM等多種亞類，作為藥用的免疫球蛋白主要是IgG。
丙種球蛋白臨床主要用于增強免疫力，治療原發(fā)性免疫球蛋白缺乏癥、繼發(fā)性免疫球蛋白缺乏癥和自身免疫性疾病等。在治療低丙種球蛋白血癥、抗體缺乏病或其他免疫缺陷狀態(tài)時，靜丙可通過提供被動免疫，亦即提供足夠濃度的抗體抵抗多種病原體，從而發(fā)揮抗炎作用。
“丙種球蛋白我們在臨床治療新冠患者中很少用，只是在治療兒科的一類疾病，叫多系統(tǒng)炎癥綜合癥（MIS-C）的時候，這種藥物是有臨床數(shù)據(jù)支持、而且是被納入相應(yīng)指南的。”北美華人醫(yī)師聯(lián)盟主席、美國心臟病學(xué)會專家會員（FACC）高磊在接受《中國新聞周刊》采訪時表示。
在2022年3月發(fā)布的第九版和剛剛更新的第十版診療方案中，新冠的“抗病毒治療”都包括了五種療法：抗病毒藥物、單克隆抗體、靜注COVID-19人免疫球蛋白和康復(fù)者恢復(fù)期血漿。
在靜注COVID-19人免疫球蛋白方面，兩版方案均寫道：可在病程早期用于有高危因素、病毒載量較高、病情進(jìn)展較快的患者。第十版診療方案中寫道：使用劑量為輕型100mg/kg、中型200mg/kg、重型400mg/kg，靜脈輸注，根據(jù)患者病情改善情況，次日可再次輸注，總次數(shù)不超過5次。
“目前大家搶購的靜脈注射人免疫球蛋白并不是新冠患者特異性治療藥物；COVID-19人免疫球蛋白才是新冠肺炎特異性治療藥物�！比A中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院藥學(xué)部主管藥師李夢指出。除了靜注COVID-19人免疫球蛋白，還有很多免疫球蛋白是特異性的，比如，乙型肝炎人免疫球蛋白、狂犬病人免疫球蛋白、破傷風(fēng)人免疫球蛋白等。也就是說，COVID-19人免疫球蛋白只是“靜丙”中的一種。
2021年9月初，國藥集團(tuán)中國生物宣布，集團(tuán)血液制品板塊企業(yè)天壇生物研制的靜注COVID-19人免疫球蛋白已獲國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)，開展臨床試驗。天壇生物方面表示，靜注COVID-19人免疫球蛋白為治療用生物制品一類新藥，是全球首款采用新冠滅活疫苗免疫后血漿制備的新冠肺炎特異性治療藥物。換句話說，COVID-19人免疫球蛋白是對新冠肺炎康復(fù)者的血漿進(jìn)行提純，制作出含有康復(fù)者抗體的球蛋白。
據(jù)介紹，天壇生物是中國生物旗下唯一的血液制品專業(yè)公司。該公司當(dāng)時公告，靜注COVID-19人免疫球蛋白是天壇生物獨創(chuàng)產(chǎn)品，國內(nèi)外無同類產(chǎn)品上市，該產(chǎn)品目前已投入研發(fā)2977.29萬元。
2022年2月，天壇生物發(fā)布信息，其靜注COVID-19人免疫球蛋白目前已根據(jù)藥品臨床試驗的要求，完成臨床倫理審查、臨床用藥清關(guān)、臨床前入組等準(zhǔn)備工作，于近日在阿聯(lián)酋開展Ⅱ期臨床試驗。但根據(jù)記者查詢，截至目前，并沒有該款藥物完成臨床試驗或上市的消息傳出。
《中國新聞周刊》咨詢了北京和廣州多家醫(yī)院的重癥科和感染科主任，其均表示，這款針對新冠的免疫球蛋白沒有上市，而且自己也沒有用過。
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丙種球蛋白治療新冠重癥：缺乏證據(jù)支持
北美華人醫(yī)師聯(lián)盟主席、美國心臟病學(xué)會專家會員（FACC）高磊告訴《中國新聞周刊》，近來，北美華人醫(yī)師聯(lián)盟組織了很多場美國醫(yī)生和中國醫(yī)生都參與的在線會議，會議主題是關(guān)于美國抗疫的治療經(jīng)驗和最新進(jìn)展�！耙粋�很重要的經(jīng)驗就是，治療中使用的方案必須要有臨床數(shù)據(jù)的支持，比如，關(guān)于頗受爭議的激素治療，其在新冠治療當(dāng)中已經(jīng)積累了越來越多的有效證據(jù)�！彼f。
然而，靜注人免疫球蛋白用于新冠治療，就屬于沒有得到證據(jù)支持的那一類藥物。新冠患者從重癥到危重的轉(zhuǎn)變，可能與過度的免疫反應(yīng)有關(guān)。因此，包括皮質(zhì)類固醇等抗炎類藥物已被重新用于治療重癥新冠感染者。然而，同為抗炎類藥物的丙種球蛋白，在治療新冠的臨床療效和安全性上存在爭議。
近期，不同的醫(yī)院發(fā)布的診療參考指南當(dāng)中，對免疫球蛋白的態(tài)度不同。比如，華西醫(yī)院的診療指南中，對丙種球蛋白進(jìn)行了推薦。北京清華長庚呼吸科建議，對于重型或危重型新冠病毒性肺炎患者，建議丙種球蛋白和糖皮質(zhì)激素激素配合使用，也可單獨使用；此外，也可應(yīng)用新冠病毒特異性免疫球蛋白或單克隆免疫球蛋白進(jìn)行治療。
目前，世界衛(wèi)生組織、美國疾控中心等機構(gòu)并未將丙種球蛋白納入新冠治療方案。中日友好醫(yī)院呼吸中心呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師詹慶元等人近日發(fā)表的“奧密克戎所致新冠重癥感染臨床救治專家意見”明確指出，不推薦使用丙種球蛋白和恢復(fù)期血漿救治。
2022年7月，中國臺灣醫(yī)生賴志政等人在《抗病毒治療專家評論》上發(fā)布了一項研究，這項納入了472名患者、6項靜注人免疫球蛋白隨機對照試驗的薈萃分析表明，從死亡率、機械通氣、入住ICU的需求以及住院時間等方面來看，在住院的新冠病毒肺炎患者中，使用丙種球蛋白并不能改善臨床結(jié)果。
類似地，2022年2月，一篇發(fā)表于《柳葉刀-呼吸病學(xué)》的論文報道了在法國開展的一項多中心、雙盲、安慰劑對照III期臨床試驗。結(jié)果顯示，在因ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）而需接受有創(chuàng)機械通氣治療的中重度新冠患者中，在接受評估的第28天，靜注免疫球蛋白并沒有改善受試者們臨床結(jié)果。此外，研究結(jié)果還顯示，使用丙種球蛋白的研究組發(fā)生嚴(yán)重不良事件的概率升高，主要包括深靜脈血栓和肺栓塞等。
2022年1月27日，來自北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科ICU主任杜斌、東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬中大醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任邱海波等諸多重癥專家在《免疫學(xué)前沿》上發(fā)表了一篇論文。文章分析了2020年武漢疫情期間，來自19家醫(yī)院的754名ICU住院患者的情況，其中392名接受了靜脈注射人免疫球蛋白治療。結(jié)果沒有發(fā)現(xiàn)使用丙種球蛋白與降低死亡率之間存在顯著相關(guān)性，也未發(fā)現(xiàn)得到任何生存獲益。
北京大學(xué)第一醫(yī)院感染科主任王貴強今年1月初在接受央視采訪時表示，靜脈用丙種球蛋白能夠減少炎癥反應(yīng)，但只建議在治療重癥病人時使用，他表示，“基本都是進(jìn)入ICU的病人才需要使用，而且要在出現(xiàn)炎癥因子風(fēng)暴等特定情況下使用才有效果，不適合在家里使用，也沒有預(yù)防新冠感染的作用，不建議在家里儲備�！�
華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院藥學(xué)部主管藥師李夢強調(diào)，丙種球蛋白屬于血液制品，使用不當(dāng)會帶來不少的副作用；且該藥無法像退燒藥那樣擴(kuò)大產(chǎn)能，在供不應(yīng)求的特殊時期，應(yīng)嚴(yán)格控制使用，將它留給真正有需求的患者。
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華蘭生物是國內(nèi)一家從事血液制品、疫苗、重組蛋白等生物制品研發(fā)、生產(chǎn)和銷售的企業(yè)。公司在其官網(wǎng)中指出，靜注人免疫球蛋白因原料來自人血，雖然對原料血漿進(jìn)行了相關(guān)病原體的篩查，并在生產(chǎn)工藝中加入了去除和滅活病毒的措施，但理論上仍存在傳播某些已知和未知病原體的潛在風(fēng)險，臨床使用時應(yīng)權(quán)衡利弊。
如果擅自使用該藥品，一位感染科醫(yī)生告訴《中國新聞周刊》，其可能帶來對神經(jīng)系統(tǒng)的副作用、血液系統(tǒng)副作用以及對腎臟的損害等。此外，作為血液制品，人免疫球蛋白在輸注過程中還很容易出現(xiàn)過敏反應(yīng)，嚴(yán)重時可能會危及生命。
美國國立衛(wèi)生研究院在2022年12月1日更新的新冠診療指南中寫道，除臨床試驗外，建議不要使用丙種球蛋白治療成人和兒童急性COVID-19；建議在住院患者中使用丙種球蛋白聯(lián)合低至中劑量糖皮質(zhì)激素治療兒童多系統(tǒng)炎癥綜合征（MIS-C），但不建議常規(guī)使用丙種球蛋白單一療法治療MIS-C。
在美國，官方會定期根據(jù)臨床試驗結(jié)果，半年左右更新一次指南，高磊指出，因為藥物的證據(jù)是不斷發(fā)生變化的。比如，在德爾塔流行時期，美國也曾使用單克隆抗體治療新冠，但是奧密克戎突變株出現(xiàn)之后，恢復(fù)期血漿治療和單克隆抗體就沒有效果了。
他建議，國內(nèi)也可以開展相關(guān)的臨床試驗來確定丙種球蛋白的療效，“實際上，國內(nèi)現(xiàn)在有足夠多的新冠病人，關(guān)于丙種球蛋白是否有效，其實30 ~50天的臨床試驗就可以觀察出結(jié)果。”
一位大三甲醫(yī)院的感染科醫(yī)生也曾向《中國新聞周刊》指出，國家衛(wèi)健委的診療方案對于一些沒有證據(jù)或者證據(jù)不足的治療方案，像康復(fù)者恢復(fù)期血漿、單克隆抗體等療法，要明確指出其對奧密克戎的有效性如何，給出循證證據(jù)。
對于新冠特異性免疫球蛋白，高磊表示，從原理或理論上，很多藥是可以嘗試的，但是最后都需要有臨床數(shù)據(jù)支持，無效就停用，不需要浪費醫(yī)療資源；與此同時，臨床試驗中的藥物不應(yīng)該進(jìn)入指南。
記者：彭丹妮
實習(xí)生：李金津
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