12月21日清晨，哈爾濱雙城區(qū)民營診所醫(yī)生李同在寒氣中掃開積雪，在診所門外掛上一面嶄新的牌子，上面是“發(fā)熱門診”字樣及李同的手機號。
他已經(jīng)有三年沒有接診發(fā)熱病人了。此前新冠患者治療都是在定點醫(yī)院，像李同這樣的基層醫(yī)生一直被要求不得接診類似新冠的“十大癥狀”患者，而更多承擔(dān)核酸檢測等輔助性防疫任務(wù)。
最近，他們從防疫的“邊緣”走向了中央。
哈爾濱雙城區(qū)某民營診所改設(shè)的留觀室。 本文圖片均為 受訪者 提供
12月7日，國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機制印發(fā)了《以醫(yī)聯(lián)體為載體做好新冠肺炎分級診療工作方案》（以下簡稱《分診方案》），要求加強新冠病毒感染者的分級分類就診轉(zhuǎn)診，具備條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均要設(shè)置發(fā)熱診室（門診）。
“我們的社區(qū)醫(yī)生，將面臨有史以來最大規(guī)模的新冠感染浪潮” ，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科主任張文宏在18日的一次醫(yī)療救治培訓(xùn)會上表示，接下來，社區(qū)層面的基層醫(yī)生將面臨99%以上的新冠防疫壓力，來避免患者大量沖擊二級、三級醫(yī)院。
這是異常艱難的任務(wù)。國內(nèi)的醫(yī)療資源分布不均衡，最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源集中在少數(shù)公立三甲醫(yī)院，而占到多數(shù)的基層醫(yī)療機構(gòu)勢不單卻力薄。
接受我們采訪的南北五地的基層醫(yī)生共同表達了他們的憂慮：眼下藥物短缺，人手緊張，尤其是處于防疫末梢的村醫(yī)，面對的是“歷史欠賬”。但醫(yī)生們都在努力的扛。
12月15日，國家衛(wèi)健委宣布，要增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人力，通過二三級醫(yī)院派人支持基層，和招聘近五年來離退休人員等措施，來緩解基層應(yīng)對疫情的壓力。
“走出疫情的關(guān)鍵在社區(qū)醫(yī)生，在分級診療的基層，以及充足的藥物儲備”，張文宏在此前的會議上說，要保障社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)有充足的鼻道管、面罩，要保證氧氣供應(yīng)等醫(yī)療資源。
一位因為待遇低“不被社會重視”，多次想辭職的村醫(yī)傅春蕾，最近一直忙著安撫買不到藥的村民，“我們是守門人”。她也期待，這次以后，他們能被看見。
從“不允許”到“要求”接診發(fā)熱病人
12月初，河北省保定市淶水縣村醫(yī)陳志福收到鎮(zhèn)衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)通知，為應(yīng)對各級醫(yī)療機構(gòu)人手緊張，要求村一級診所開放接診發(fā)熱病人。
疫情海嘯之下，《分診方案》如戰(zhàn)時急令迅速在各地推進。
在陳志�？磥恚@是村級醫(yī)療機構(gòu)變化的明顯節(jié)點。“12月之前，我們村衛(wèi)生室不允許接診發(fā)熱病人，得推到鎮(zhèn)衛(wèi)生院以上的醫(yī)院去。在此之前，發(fā)燒之后來我們村衛(wèi)生室問藥的人就已經(jīng)增多，我們和病人都挺著急的�！�
從“不允許”到“要求”，陳志福和村醫(yī)同事們都忙碌了起來。“我住村里，工作不分時段，那會半夜也會有發(fā)燒的人找來，問個診、開個藥。”在他看來，多虧了村衛(wèi)生室分流病人，“如果光靠鎮(zhèn)里、縣里開發(fā)熱門診，簡直不可想象。”
陳志福所在的鎮(zhèn)有約2.9萬人口，北邊緊鄰北京十渡，鎮(zhèn)里僅有一所衛(wèi)生院。陳志福認為，鎮(zhèn)衛(wèi)生院無法承受短時間大量增加的發(fā)熱病人，而目前發(fā)熱病人特點是“人多，癥狀大多不重”，大部分是村衛(wèi)生室有能力處理的。
接診發(fā)熱病人開始不久，陳志福發(fā)現(xiàn)自己也感染了新冠病毒，他在村醫(yī)微信群一問才知道，鄰村的村醫(yī)兄弟們大多都“陽了”，也沒能休息幾天，都在堅持干。
陳志福鄰村村醫(yī)魏錫稱，分流后工作量大增，但村醫(yī)們也都積極響應(yīng)國家政策，發(fā)揮“守門人”作用。有不便到衛(wèi)生室就診的村民，魏錫只能通過視頻電話指導(dǎo)病人家里的年輕人怎么退熱、如何合理用藥，有時還需要上門送藥�！艾F(xiàn)在倒是忙得踏實�！蔽哄a說。
最近，“陽”了的楊維也在線上指導(dǎo)村民居家服藥。他是湖北省黃岡市蘄春縣某村衛(wèi)生室的村醫(yī)，早在各地陸續(xù)取消核酸檢測要求時，楊維便“未雨綢繆”地囤了一些藥在衛(wèi)生室。
不過發(fā)熱的病人還是遠超出他的預(yù)期。近半個月來，他每天都會接診十幾名病人，大多是外出打工返鄉(xiāng)的青壯年。在《分診方案》發(fā)布前，楊維還會按規(guī)定建議病人去到鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診開藥。漸漸地，衛(wèi)生院也沒有藥了，楊維就拿出他囤的藥分給村民應(yīng)急。
但終究是杯水車薪。12月17日，楊維告訴記者，鎮(zhèn)衛(wèi)生院大約有兩周開不出感冒發(fā)燒等藥物了，面對求醫(yī)問藥的輕癥村民，楊維只能安撫、寬慰他們居家休息。
藥品和人都告急
“三年不讓接診，太突然了”，哈爾濱診所醫(yī)生李同回憶，12月15日上級下達的文件通知非常明確，要求堅持“首診負責(zé)，逢陽必接”原則，要求“發(fā)熱門診應(yīng)開盡開”“新冠肺炎和基礎(chǔ)疾病應(yīng)治盡治”。
面對這樣的變化，他直言是有點“懵”。
此前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)一直被要求不得接診發(fā)熱、干咳、流涕、腹瀉等10種類似新冠癥狀患者，退燒藥物同樣被管控售賣，存量有限。
“現(xiàn)在我們都要求必須接診，甚至牙科診所、中醫(yī)診所和一些�？漆t(yī)院。有收治能力的，都要按要求作出調(diào)整去接診發(fā)熱病人�！睅讏鰰h傳達下來，李同的診所就把針灸科室改為發(fā)熱門診科室了，也騰挪空間，新加了四張輸液留觀床位。
哈爾濱雙城區(qū)某民營診所將針灸室改為發(fā)熱診室
病人涌來，重慶市忠縣某鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長張志剛，明顯感覺到醫(yī)療資源有些跟不上。
鎮(zhèn)上常住人口2萬人左右，衛(wèi)生院目前有70張床位，全部住滿，其中有一些是慢性病人。從12月10號左右開始，每天衛(wèi)生院都要接診幾十名發(fā)熱患者，最近一周來的患者以老人和小孩為主，院里儲備的退熱藥物很快就見底了。
衛(wèi)生院有44名醫(yī)護人員，其中30名正式職工，14名聘用職工，半個月來，被感染的已經(jīng)過半。 張志剛說，他應(yīng)該也陽了，但“懶得測了”。
現(xiàn)在衛(wèi)生院分兩班倒，醫(yī)護不管陽性與否均可以上崗，如果癥狀很重撐不住的可以提出調(diào)換，但“只要撐的住的都正常工作”。
張志剛稱，來就診的患者，現(xiàn)場測抗原大多是兩條杠。老人或小孩高燒不退，癥狀明顯的通常就在衛(wèi)生院輸液，其余大部分開退燒藥回家休息了。
“從15號開始，藥物短缺情況有了好轉(zhuǎn)�？h里每天會給鎮(zhèn)衛(wèi)生院配20至30盒退燒藥物。但現(xiàn)在是上面分配多少都不夠，即使我們已經(jīng)限定一人一盒甚至兩人一盒 ，藥物還是秒被搶空�！睆堉緞傉f：“但起碼勉強維持住了形勢，讓有需要的患者能用藥�！�
長沙市雨花區(qū)下屬鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院院長彭鳴也表達了同樣的擔(dān)心，“病人集中增多是從本周左右開始，后面可能還會更忙碌�！� 12月21日，他告訴記者，“現(xiàn)在衛(wèi)生院的藥品也面臨緊缺，特別是退熱藥，進貨阻滯很嚴重。”
“有時廠家有貨，就是送不到”，彭鳴介紹，退熱藥物供應(yīng)流程上，藥從工廠發(fā)出，經(jīng)由物流公司運到醫(yī)藥公司，再統(tǒng)一配送到衛(wèi)生院。因為物流公司員工感染人數(shù)多，沒有足夠人力保障物流，大量的藥物卡在了工廠和醫(yī)藥公司之間。“我們和醫(yī)藥公司都急，但是也理解，你讓有癥狀的司機帶病工作，還是太危險了�！迸眸Q無奈地表示。
李同認為，各級醫(yī)療機構(gòu)都還在適應(yīng)這一變化，要調(diào)整到能承接這波“感染潮”沖擊，可能還需要一些時間。其中的一種難以適應(yīng)的變化是“四類藥品”的使用�！八念愃幤贰敝竿藷�、止咳、抗病毒、抗生素類藥品，這樣的藥品此前很多基層醫(yī)療機構(gòu)很少使用，現(xiàn)在突然需求激增，進貨渠道又難以保證。
“其實基礎(chǔ)醫(yī)療機構(gòu)的很多資源都是現(xiàn)成的，盤活一下就能用，比如床位、醫(yī)生。但有沒有足夠的藥品，去應(yīng)對短時間內(nèi)增加的這么多的發(fā)熱病人，這個我是比較擔(dān)心的�！崩钔Q。
“被遺忘”的村醫(yī)
過去幾年，基層醫(yī)療人員主要的防疫任務(wù)是核酸檢測。
黑龍江依蘭縣村醫(yī)王秀映說，她所在的鎮(zhèn)衛(wèi)生院下轄各鄉(xiāng)近三百名村醫(yī)，三年里至少辭職了四分之一，其中核酸補貼的發(fā)放“算一個導(dǎo)火線�！�
今年到底測了多少回核酸，她數(shù)不清，“老疲勞了”，半夜醒來，先瞅眼手機，指不定突然就來通知了。
碰著村民集中采樣，人一早要干農(nóng)活，她不能耽誤事，凌晨4點爬下床，顧不上早飯，直往核酸亭趕，村里條件有限，用薄塑料布搭了個小棚，有時冷到零下十幾度，她墊雙發(fā)熱鞋墊，裹上棉鞋棉褲，還是冷，揣棉簽的手凍得麻疼。
11月初，王秀映的村莊下起大雪，雪天她給村民做核酸時，手指凍得麻疼
除此，她得上高速路口卡點輪班。她家離卡點四十多里，來回打車就是200塊；且早晚班占了村民看病的時間，人也不樂意，她干脆把班次并成一天一宿，一月輪一次，一站24小時。本就有關(guān)節(jié)炎的她，腿要是疼得難受，就吃幾片鎮(zhèn)痛藥頂著。
值班的中飯補貼，20塊，她整點面包、泡面應(yīng)付，早晚飯的錢，未見蹤影，她問衛(wèi)生院院長，“院長嘻嘻笑，也不給你錢�！彼f有的同事，平日一趟趟上醫(yī)院領(lǐng)物資、輪班，油費都搭了三千，但沒給報銷。
做核酸的疲累，傅春蕾深有同感。
她是河北滄州南皮縣的村醫(yī)。三年來，她幾乎一人負擔(dān)起所在村子400多名村民的診療任務(wù)。在疫情形勢最嚴峻的時期，每周三次的全村核酸檢測，每天都要做的新冠疫苗接種動員，加上高速卡口值班查驗核酸的任務(wù)，讓傅春蕾身心俱疲。
近半年來，她無數(shù)次想辭職不干了。
“對于鎮(zhèn)衛(wèi)生院的領(lǐng)導(dǎo)來說，我們村醫(yī)是可以調(diào)遣支援防疫的一塊磚。對于村民或者過路司機來說，村醫(yī)做防疫工作是分內(nèi)的事情，甚至不如志愿者�！备荡豪贌o奈地說。
王秀映在高速路口卡點值班時，氣溫最低接近零下二十度，路面已結(jié)冰
據(jù)國家衛(wèi)健委2021年公布的《2020我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，到2020年底，全國有村醫(yī)74.7萬人，50.9萬個行政村，平均每個村不到2個村醫(yī)。據(jù)2022年5月《健康時報》統(tǒng)計，最近5年村醫(yī)數(shù)量以平均每年近5萬的速度銳減。
傅春蕾認為，村醫(yī)的流失，主要源自于缺乏收入保障和社會重視。大部分村醫(yī)與鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂的是聘用合同，負責(zé)村里的公共衛(wèi)生服務(wù)工作，需要接受鎮(zhèn)衛(wèi)生院指派的醫(yī)療任務(wù)及考核，但沒有固定的工資及福利保障。
王秀映解釋，村醫(yī)收入主要分三塊：基本公共衛(wèi)生項目補助（下稱“公衛(wèi)補助”）、基藥補助和門診統(tǒng)籌診療費。但測核酸并不歸屬其中任何一塊，“重點人群監(jiān)測是沒有錢的”，至于集中采樣，補貼不足四千，平均下來，測一次六十多塊，“別的村子還有給20、30的。”
去年，她核酸補貼共600塊；占主要收入來源的公衛(wèi)補助中，高血壓隨訪（870塊）、65歲老人管理（300塊）、糖尿病隨訪（108塊）、重型精神病管理（68塊）……這項“從生到死都得管”的工作、半年中合計給她帶來的收入約四千塊。
2020年的部分補助，至今還欠著。王秀映說，疫情暴發(fā)初期，外來人口居家隔離14天，一人一天就得量兩次體溫上報，那時防護服還是奢望，她僅存的10個口罩，不知戴了多少回，至村里解封，衛(wèi)生院給發(fā)了些防護物資，她和同事開玩笑說，沒準這就是工資了，不幸言中。
她表示，當(dāng)時她到鄉(xiāng)政府要過錢，鄉(xiāng)長說給衛(wèi)生院了，叫來院長，被當(dāng)場反駁，他轉(zhuǎn)而讓院長向上級衛(wèi)生局申請補貼，結(jié)果還是不了了之，“醫(yī)院說我們不在編，衛(wèi)生局說沒有這個補貼�！�
“跟有勞務(wù)收入的防疫人員一比，村醫(yī)群體的很自然就會委屈�！备荡豪俜Q。她在村里主要靠藥品銷售和打零工獲得收入，收入微薄，工作量很大。她坦言：“我今年40多，都在考慮不干這個工作了。哪個有志氣的年輕點的村醫(yī)不想轉(zhuǎn)行呢？”
沒編制、沒社保、退休“返農(nóng)”找副業(yè)是絕大多數(shù)村醫(yī)面臨的窘境。窘境的另一面，是農(nóng)村人口的流失：王秀映所在的村莊，目前僅剩兩百來人，多是老人。年輕人悉數(shù)外出打工，生育率低迷，“整個鄉(xiāng)，今年才生26個孩子”。
與之相對，當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合醫(yī)保參保人數(shù)在不斷下降，分配給村醫(yī)的各項補貼費用愈加縮水。且“基藥（注：衛(wèi)生局指定用藥）控制藥品種控制得太厲害”，王秀映說，衛(wèi)生局給批的一百八十多種藥，實際到村剩一半不到，遠不如縣醫(yī)院齊全。
“你說一個腦血栓人，光打點清開靈打點頭曲（頭孢曲松鈉）那玩意能治病嗎？”王秀映有些無奈說，啥病打的都是那幾款藥，長此以往，大家得些小病，傷風(fēng)感冒，也都上縣醫(yī)院去，“老百姓心里都沒有這個衛(wèi)生院了�！�
行醫(yī)30年的她53歲了，同事中最年輕的也42歲了，一些人名義上沒走，實際偷著上縣里“打飛針”，上門給一些行動不便的老人打打消炎藥、胰島素，一針掙個10塊，臨到衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)檢查，再回來把活干了。
為了補貼家用，王秀映種了幾畝止咳的平貝母
最近這幾天，上王秀映家看發(fā)熱的人突然增多，一天最多16個，看得她戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢，就怕里面混了陽的，把其他病人感染了。她家僅存的發(fā)熱退燒藥，也處于告急階段。
而衛(wèi)生院的藥房里也沒什么藥了，這是王秀映上次去衛(wèi)生院值班才發(fā)現(xiàn)的，她也記不清啥時斷藥的，那棟還算氣派的二層小樓，當(dāng)時地板、辦公桌都蒙了層灰，唯獨一個空房里，還留著做核酸的物資，像是這3年的殘存印記。
重慶忠縣鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長張志剛也提醒記者，要更關(guān)注村醫(yī)，相比鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院相對穩(wěn)定的待遇，村醫(yī)這些年更邊緣化，更失落。
“20年前，村里人多，看病的人也多，村醫(yī)的收入和地位都較高，算是村里的‘風(fēng)云人物’。但這些年，村里的人越來越少了，也沒人找村醫(yī)看病了，這個崗位就顯得‘雞肋’”，張志剛說。
他所在的鎮(zhèn)衛(wèi)生院下轄9名村醫(yī)，年紀最大的70多，最小的也超過40，村醫(yī)們一年的收入大概是3萬元左右，對于年輕人或者有執(zhí)業(yè)資格的人很難有吸引力——2020年底，國家衛(wèi)健委的數(shù)據(jù)顯示，全國村衛(wèi)生室工作人員中，持證上崗的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師僅占三分之一。
在張志剛看來，這次疫情風(fēng)暴中，更多的感染者分布在村莊，老人和孩子可能無法第一時間到鎮(zhèn)上就診，村醫(yī)的照護就顯得尤為重要。
“不敢相信，這次沒有村醫(yī)會怎樣�！备荡豪俑袊@。她細數(shù)了衛(wèi)生室目前緊張的一些醫(yī)療物資，包括防護服、口罩、退燒藥等。她期待在醫(yī)療壓力分流到村級醫(yī)療的同時，能更重視村衛(wèi)生室的醫(yī)療物資補充，提高對各地村醫(yī)的收入補助，“別讓還在干的村醫(yī)泄了氣�！�
12月23日，張志剛告訴記者，鎮(zhèn)衛(wèi)生院目前還有8名醫(yī)護未被感染，他們和其他“陽過”康復(fù)的同事一起在堅守崗位。好消息是這兩天藥物供應(yīng)也穩(wěn)定了，每天有50盒左右的退燒藥，已經(jīng)可以分給村衛(wèi)生室了。
（受訪的基層醫(yī)生均為化名）
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