2022年

遼寧省醫(yī)保局會同

14個地市的醫(yī)保部門和定點醫(yī)院

共同制定了

《關(guān)于規(guī)范全省門診慢特病保障制度的通知》

（遼醫(yī)保發(fā)〔2022〕17號，以下簡稱17號文件）

17號文件從五個方面對全省職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民參保人員的門診慢特病保障制度進行規(guī)范，建立全省病種目錄、統(tǒng)一全省病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、明確費用保障范圍、合理確定待遇水平以及優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)。

全省參保人員的待遇水平普遍提高，尤其是透析、惡性腫瘤、嚴(yán)重精神障礙等重特大疾病患者的待遇水平明顯提高；在疫情防控常態(tài)化的背景下，醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù)更加便捷。新政策將自2023年1月起全省施行。

2022年11月18日

遼寧省醫(yī)保局

待遇保障處副處長付海龍介紹了

17號文件主要的五處亮點：

一、利于傳染病的防治

以艾滋病為例,將艾滋病作為新增病種納入全省的病種范圍。各地醫(yī)保部門將為艾滋病患者提供良好的門診醫(yī)療保障待遇。

自2023年1月份開始，全省城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，每個季度分別為艾滋病患者提供最低不低于2000元和1800元的門診待遇，個別統(tǒng)籌地區(qū)年度支付額度合計能達(dá)到1萬元。

患者門診就診沒有個人起付線，支付比例方面職工不低于85%，居民不低于80%，部分統(tǒng)籌地區(qū)能達(dá)到90%以上。

二、利于解決因病致貧問題

以透析為例：

一是大幅度提高門診透析最低支付限額，居民醫(yī)保不低于6000元/月，是目前部分地市標(biāo)準(zhǔn)的1.5倍（提高了近50%），利于腹膜透析的推廣。

二是促進醫(yī)院提升門診透析治療效果。支付限額提高后，門診透析次數(shù)可由目前每月12到13次提高到14到15次，要求定點醫(yī)院每月至少提供一次門診血液透析濾過，鼓勵開展高通透析，總體門診透析效果會明顯改善。

三是擴大了保障范圍。將透析治療必須的輔助用藥、常規(guī)檢查化驗項目以及醫(yī)用耗材納入醫(yī)保門診支付范圍，個人綜合費用負(fù)擔(dān)大幅度減輕，避免因病致貧。

三、利于惡性腫瘤的合理治療

一是將惡性腫瘤細(xì)分為4大類，包括門診放化療、鎮(zhèn)痛治療、內(nèi)分泌治療和輔助治療，設(shè)置不同的支付限額。

二是惡性腫瘤門診化療執(zhí)行住院的醫(yī)保支付限額，各地普遍在10萬元左右，部分統(tǒng)籌地區(qū)門診化療的報銷比例高于住院報銷比例，引導(dǎo)參�；颊吒�多地使用門診治療，減少不必要的住院治療。

三是新增腫瘤患者的門診鎮(zhèn)痛治療，年度醫(yī)保報銷額度超過2萬元，不需要住院鎮(zhèn)痛。

四、利于重特大疾病的治療

以嚴(yán)重精神障礙為例，我省的17號文件，是醫(yī)保部門落實《遼寧省精神衛(wèi)生條例》的一個具體措施。

病種由原來的以精神分裂癥為主擴大到嚴(yán)重精神障礙所有的6個病種，城鄉(xiāng)居民的支付比例不低于80%，每個季度醫(yī)保報銷額度不低于1200元，年度合計近5000元，對應(yīng)的醫(yī)療費用近7000元。

據(jù)衛(wèi)生健康部門測算，患者常用藥品的年度費用集中在5000到6000元之間，醫(yī)保支付后，個人和家庭的疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)將大幅度減輕。

五、利于疫情防控常態(tài)化下的參保人員就醫(yī)和

異地長期居住人員的醫(yī)保認(rèn)定與報銷

一方面，擴大了定點醫(yī)院的范圍。取消目前參�；颊咭荒曛荒芟薅ㄒ患裔t(yī)院的規(guī)定，允許患者自愿選擇公立醫(yī)院或民營醫(yī)院。

另一方面，要求各統(tǒng)籌地區(qū)按月開展病種認(rèn)定業(yè)務(wù)，省內(nèi)異地長期居住人員在居住地認(rèn)定的結(jié)果，參保地承認(rèn)，這將大幅度減輕異地居住人員往返參保地進行認(rèn)定的負(fù)擔(dān)。

對話：遼寧省醫(yī)保局

待遇保障處副處長付海龍

Q:

記者：17號文件是全省首次規(guī)范門診慢特病，目前全省確定了41個病種，各地參保職工和城鄉(xiāng)居民對此都很關(guān)注，請問全省病種目錄是如何制定的？不在目錄范圍內(nèi)的病種如何處理？

A:付海龍：目前17號文件確定了41個病種，個別病種又進一步細(xì)化。建立全省病種目錄這項工作，我們按照嚴(yán)格的程序要求，進行了充分考慮和論證后確定的。
首先我們確定了病種選擇的基本原則。即將透析、惡性腫瘤（放化療）、嚴(yán)重精神障礙、康復(fù)治療（未成年人）以及糖尿�。ê喜�癥和并發(fā)癥）、腦卒中、心肌梗死等部分治療周期長、對健康損害大、費用負(fù)擔(dān)重且適合在門診治療的疾病，納入全省統(tǒng)一的門診慢特病病種目錄。其次，目錄是在全省近150個病種基礎(chǔ)上，采用全國病種認(rèn)同度評分方法，將遼寧現(xiàn)有的職工和居民醫(yī)保病種合并綜合賦分后排序，篩選出分?jǐn)?shù)位居前列的病種。
再次，根據(jù)病種的臨床科室分布，調(diào)整優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)（種類）并進行專家論證，刪除了門診費用低的病種。對于省局確定的41個具體病種，允許各市根據(jù)本地患者人數(shù)等實際情況，自行確定本統(tǒng)籌地區(qū)的病種范圍。同時省局鼓勵支持各地從職工醫(yī)保開始，探索由病種保障向費用保障過渡辦法，省直醫(yī)保將會率先開展探索。

Q:

記者：各地病種確定之后，病種的認(rèn)定成為參保人享受門診慢特病待遇的首要環(huán)節(jié)。之前各地的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)存在著較大的差距，因其具有很強的專業(yè)性，請問省局是如何統(tǒng)一全省認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的？

A:付海龍：我省的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，在學(xué)習(xí)借鑒外省認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和總結(jié)各地病種認(rèn)定實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，由中國醫(yī)科大學(xué)、大連醫(yī)科大學(xué)、遼寧中醫(yī)藥大學(xué)以及錦州醫(yī)科大學(xué)等高校附屬醫(yī)院以及部分地市的中心醫(yī)院，共計150多名臨床專家逐個病種研究論證后確定的。
臨床專家按照“因地制宜、科學(xué)適用”的原則，細(xì)化病種準(zhǔn)入條件，嚴(yán)把病種入口關(guān)。
相對于目前各統(tǒng)籌地區(qū)的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，全省病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)寬嚴(yán)相濟，寬的方面如將出現(xiàn)糖尿病肢端壞疽的納入認(rèn)定范圍；嚴(yán)的方面如將高血壓所致血管狹窄程度、糖尿病合并周圍神經(jīng)病變定量化，避免低標(biāo)準(zhǔn)納入造成基金浪費。
全省認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)起草完畢之后，反復(fù)征求各地意見，全省有100多名臨床醫(yī)師給予了肯定意見，我局采納了部分醫(yī)師對于個別病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)細(xì)節(jié)調(diào)整的意見。
將全省首次統(tǒng)一的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)作為試行版本供各地使用，試用一段時間后根據(jù)各地情況組織臨床專家進行調(diào)整完善，確保認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)合理。
針對各地存在的部分認(rèn)定人員長期（24個月）未發(fā)生醫(yī)療費用的問題，要求各市全部清退，解決只進不出的問題。

Q:

記者：17號文件通過提出最低待遇指導(dǎo)線的方式來規(guī)范待遇水平。請問我省待遇標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)線制定過程中，考慮了哪些因素，具體包括哪些具體內(nèi)容？

A:

付海龍：按照保障基本、權(quán)責(zé)對等和基金收支平衡原則，在綜合分析各市現(xiàn)行政策、實地調(diào)查、費用測算以及評估地市統(tǒng)籌基金承受能力之后，分別確定了全省職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的支付比例與支付限額的指導(dǎo)線，即各地不得低于此待遇標(biāo)準(zhǔn)，可以適當(dāng)上浮。具體保障待遇包括三方面內(nèi)容：

起付標(biāo)準(zhǔn)。除艾滋病、嚴(yán)重精神障礙等12個特殊疾病全省統(tǒng)一不設(shè)置起付之外，其他由各市自行確定。

支付比例。我們充分考慮了當(dāng)前實際支付水平、拉開合理差距和基金可承受三個要素。一方面，根據(jù)全省實際報銷水平，確定最低支付比例不低于60%、特殊疾病適當(dāng)提高的基本原則。另一方面，支付比例保持合理差距，體現(xiàn)在病種之間、險種之間、醫(yī)院之間共三個維度。

支付限額。這是全省統(tǒng)一規(guī)范的難點，既要體現(xiàn)職工和居民兩個險種籌資差異帶來的待遇差距，還要考慮基金可承受能力，避免基金浪費。通過臨床科室反復(fù)測算和實地調(diào)研論證，我局根據(jù)每個病種的臨床診療實際，確定了待遇享受時限（年度、季度、月度），在此基礎(chǔ)上分別確定了職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的病種支付限額（下限）。

從實際保障效果來看，我省大部分統(tǒng)籌地區(qū)的病種待遇標(biāo)準(zhǔn)得到了提高，尤其是城鄉(xiāng)居民，部分地市從20多種增加到40多種，增加了4個未成年人病種；從病種角度來看，惡性腫瘤、透析（月定額下限職工醫(yī)保6600元/居民醫(yī)保6000元）和嚴(yán)重精神障礙（職工不低于1600元/季度，居民不低于1200元/季度）等容易因病致貧的患者實際待遇水平顯著提高。

各統(tǒng)籌地區(qū)將千方百計籌措資金，確保待遇落實到位，有條件的地區(qū)將在全省指導(dǎo)線的基礎(chǔ)上適當(dāng)上調(diào)待遇標(biāo)準(zhǔn)，但部分統(tǒng)籌地區(qū)的個別待遇過高造成浪費基金的病種支付限額（支付比例）也應(yīng)適當(dāng)下調(diào)。

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編輯：小雨

美編：張強

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