9月6日，國家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于開展口腔種植醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和耗材價(jià)格專項(xiàng)治理的通知》（下簡稱“《通知》”）。《通知》提出三級公立醫(yī)院種一顆牙的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)控目標(biāo)為4500元，不含種植體和牙冠費(fèi)用，允許經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、人力等成本高的地區(qū)根據(jù)本地實(shí)際放寬調(diào)控目標(biāo)，放寬比例不超過20%。同時(shí)，有序推進(jìn)口腔種植醫(yī)療服務(wù)“技耗分離，對種植牙耗材以集中采購為主要抓手，競爭形成透明合理的價(jià)格。
專項(xiàng)治理從2022年8月開始啟動，2022年12月至2023年3月是實(shí)施階段，2023年下半年是治理“回頭看”階段。專項(xiàng)治理下，我們能否告別“種一口牙等于買一輛寶馬”，距離種牙自由我們還有多遠(yuǎn)？
資料圖
“種牙自由”還有多遠(yuǎn)？
本刊記者/杜瑋
發(fā)于2022.5.16總第1043期《中國新聞周刊》
29歲的李倩躺在牙科治療椅上，臉大部分被蒙住，只剩嘴和鼻子露在外面。局部麻醉后，醫(yī)生用尖刀片劃開她的牙齦，使牙槽骨暴露出來，緊接著用種植手機(jī)，搭配不同直徑的鉆針，在其牙槽骨上打孔。機(jī)器轉(zhuǎn)速為800轉(zhuǎn)/分，鉆針直徑逐步擴(kuò)大。一旁工具箱里，數(shù)十個直徑不同的鉆針在靜靜待命，等待調(diào)遣。打好孔后，醫(yī)生再用種植手機(jī)將一顆直徑4.5毫米、長度11毫米的“人工牙根”用鉆針推入，種到李倩的牙槽骨上。整個過程看上去，和木匠往窗框上釘一顆釘子相似。
種植體呈中空圓柱體結(jié)構(gòu)，當(dāng)中再嚴(yán)絲合縫擰上封閉螺絲。醫(yī)生將牙齦蓋上，縫合，待骨細(xì)胞爬到種植體上，二者結(jié)合。這是3月下旬，在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院亦莊院區(qū)的一場種植牙手術(shù)。三個月后，醫(yī)生將封閉螺絲拆掉，換上愈合基臺，使牙齦成形。再一個月后，安裝修復(fù)基臺，在上面加裝牙冠，至此，一顆牙才算“種”成。
從2012年到2019年，國內(nèi)種植牙數(shù)量由18萬顆增長到約為312萬顆，復(fù)合增長率達(dá)到49.95％。中日友好醫(yī)院是國內(nèi)綜合性醫(yī)院中每年種牙數(shù)量最多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在該院口腔醫(yī)學(xué)中心主任徐寶華印象里，2004年，醫(yī)院一年才種了30多顆牙齒，到2019年，種植數(shù)量已超過3000顆，增長了100倍。有證券機(jī)構(gòu)測算，國內(nèi)種植牙市場規(guī)模有望達(dá)到1500億元至3000億元。
李倩這次種一顆牙要花費(fèi)近兩萬元，這讓她明白了“種一口牙等于買一輛寶馬”“一口牙換縣城一套房”所言非虛。術(shù)前基礎(chǔ)費(fèi)用在3000元左右，3月這場手術(shù)總費(fèi)用9000元左右，之后再裝配全瓷牙冠，依照國產(chǎn)或進(jìn)口的差別，整體收費(fèi)7000元至9000元不等。
種牙為什么這么貴？我們離“種牙自由”還有多遠(yuǎn)？在這些疑問的后面，其實(shí)還隱藏了一個根本問題：我們真的需要走到種牙這一步嗎？
種牙為何這么貴？
缺牙后，牙齒的修復(fù)方式主要有三種：種植牙、裝固定義齒，以及戴活動義齒即假牙。假牙會有一種異物感。裝固定義齒要通過借助相鄰牙的搭橋方式，會磨損兩邊的健康牙。種植牙作為一種替代方式，可獲得與天然牙功能、結(jié)構(gòu)及美觀效果類似的修復(fù)效果，被稱為“人類的第三副牙齒”。
李倩聽從醫(yī)生建議，選擇的是中高檔種植牙套餐，種植體是瑞典的高檔品牌Astra。種植牙基本耗材分為三部分：種植體、基臺和牙冠。前兩者配套使用，由原裝廠出產(chǎn)，牙冠則由另外廠家個性化定制。除了Astra，瑞士士卓曼、瑞典諾�？贫际欠N植體界的“頂流”。在北京這樣的一線城市，公立醫(yī)院多會選用進(jìn)口一線品牌種植體，種一顆牙大都要花費(fèi)15000元至20000元。
江西九江市廬山區(qū)人民醫(yī)院，牙科醫(yī)生為病人做口腔種植牙手術(shù)。圖/中新
私立中高端口腔連鎖機(jī)構(gòu)，如瑞爾齒科等，種一顆牙要花費(fèi)3萬元以上。韓系品牌比較知名的如奧齒泰等，屬于“二線明星”，一些民營口腔機(jī)構(gòu)會選用，種一顆牙花費(fèi)在萬元以下，更便宜的可能只需四五千元。國內(nèi)二三四線城市，多是韓系品牌的天下。根據(jù)國海證券研報(bào)，2020年，韓系品牌在國內(nèi)種植牙市場份額占比58％。國產(chǎn)品牌大多在2010年前后起步，迄今20家企業(yè)，在市場上的份額約為6.8％。
種植牙技術(shù)起源于瑞典。1965年，被稱為“現(xiàn)代種植牙之父”的解剖學(xué)教授佩爾·布倫馬克實(shí)施了全球首例口腔種植牙手術(shù)。1981年，他又與諾貝爾獎基金會旗下的博福斯公司共同成立了諾保科公司。另一個知名品牌士卓曼，在1980年與國際口腔種植學(xué)會（IT）建立了合作關(guān)系。此后士卓曼的種植系統(tǒng)被稱為 ITI 種植系統(tǒng)。
首都醫(yī)科大學(xué)附屬同仁醫(yī)院口腔科主任、北京市牙周專業(yè)委員會副主任委員林江對《中國新聞周刊》說，種植體基本材料為純鈦或鈦合金，其“入駐”口腔的身型要依據(jù)患者牙槽骨的寬度、厚度等來決定。鈦材質(zhì)一方面看重的是其機(jī)械強(qiáng)度，另一方面要追求與骨頭的生物相容性。要在這二者間找一個平衡點(diǎn)。林江分析說，與中低端品牌相比，歐美系一些高端植體能以更小直徑、更短長度實(shí)現(xiàn)相同的機(jī)械強(qiáng)度，手術(shù)能以更加微創(chuàng)方式進(jìn)行。另外，好的種植體通過表面處理工藝，比如酸蝕噴砂，添加親水性涂層等，能更快地與骨結(jié)合在一起。
根據(jù)國海證券研報(bào)的數(shù)據(jù)，國產(chǎn)、韓系及士卓曼種植體在口腔醫(yī)院的進(jìn)貨價(jià)分別為400~600元、500~800元、1800~2300元。多位口腔科醫(yī)生向《中國新聞周刊》確認(rèn)，光是種植體的“出場費(fèi)”基本在這一價(jià)位水平。除了種植體，一套種植體系統(tǒng)還包括愈合基臺、修復(fù)基臺，以及將口腔內(nèi)咬合情況轉(zhuǎn)移到口腔外的轉(zhuǎn)移桿、替代體、印模柱，用以輔助制作牙冠。在林江所在醫(yī)院，一線進(jìn)口品牌，一個基臺1000多元。一套種植體系統(tǒng)，總算下來，“身價(jià)”四五千元至七八千元。
另一家知名三甲醫(yī)院口腔科醫(yī)生對《中國新聞周刊》說，在公立醫(yī)院，種植牙價(jià)格高的一個重要原因，源于一條不成文的規(guī)定：種植體系統(tǒng)和牙冠的收費(fèi)一般要控制在種植牙總費(fèi)用的三成左右，即要控制成本率，否則會影響醫(yī)院的績效考核。這意味著，如果種植牙的材料成本是5000元，總收費(fèi)就不會低于15000元。在醫(yī)院的種牙總費(fèi)用中，還包括1000多元的手術(shù)費(fèi)、護(hù)士人力、設(shè)備費(fèi)用以及醫(yī)院運(yùn)營管理成本等。一般民營醫(yī)院或診所，沒有成本率的硬性規(guī)定，再加上進(jìn)貨更靈活，手續(xù)比公立醫(yī)院少等因素，種牙會便宜一些。
在林江看來，價(jià)格差異除了體現(xiàn)加工成本，更多是專利、技術(shù)的研發(fā)價(jià)值，“加工成本不會太高”。一線城市公立醫(yī)院，之所以偏愛高端種植體，最重要原因還在于這些品牌歷史悠久，有大量臨床病例的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)支持，產(chǎn)品豐富，給人的感覺更可靠。以士卓曼為例，其官方資料介紹：世界范圍內(nèi)，已有1500萬顆種植體植入患者口中。每年，有一百多份經(jīng)過同行評審的出版物驗(yàn)證其產(chǎn)品的性能。“對600多名患者的長期研究證實(shí)，我們的種植體系統(tǒng)在10年內(nèi)的存活率為97％~99％�！表n國的奧齒泰也積累了80萬例臨床有效數(shù)據(jù)。相比之下，國產(chǎn)品牌由于出道晚，產(chǎn)品上市也沒幾年，相關(guān)研究數(shù)據(jù)非常少。
2020年9月6日，2020年服貿(mào)會服務(wù)機(jī)器人專題展區(qū)，口腔種植手術(shù)機(jī)器人吸引參觀者。圖/中新
醫(yī)生往往會有一種不愿試錯的心理，不敢貿(mào)然使用沒有充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的產(chǎn)品�！捌鋵�(shí)我們也很想多選擇一些國產(chǎn)種植體，支持民族品牌。但如果因其質(zhì)量不可靠，種植失敗了，算我醫(yī)生的事，還是植體本身質(zhì)量的事？”徐寶華說。
國內(nèi)一家口腔診所的創(chuàng)始人也表示，選擇一款種植體看重其過去，還要看其未來，即品牌的穩(wěn)定性和可預(yù)期性�！拔磥砦迥昊蚴�，這家國產(chǎn)種植體的牌子是否存在，即便存在，如果要更換某一配件，是否還能找得到相應(yīng)的型號？”但這也造成一種死局：國產(chǎn)品牌因其市場接受度低，用量少，更難有大量的臨床數(shù)據(jù)。
不過，國外品牌實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的得出，也多與企業(yè)自身有著利益關(guān)系。國際權(quán)威循證醫(yī)學(xué)組織Cochrane2014年發(fā)表了一篇綜述報(bào)告，納入27項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT），比較了38種不同鈦純度、形狀和表面特性的3230顆種植體。報(bào)告中這樣寫道：試驗(yàn)由種植體制造商贊助，是一個潛在的偏倚因素。27項(xiàng)試驗(yàn)中，有15項(xiàng)由商業(yè)贊助，占比58％。這可能會帶來偏頗。但如果沒有商業(yè)資助，這些研究可能不會進(jìn)行。這方面很難客觀評價(jià)。
種牙就像種樹一樣，土地肥沃時(shí)，種什么都長，但當(dāng)土壤貧瘠，要先培土。林江說，要根據(jù)患者骨量情況，決定是否先需要植骨，再進(jìn)行同期或者延期的種植體植入手術(shù)。骨粉生產(chǎn)江湖的“武林盟主”是瑞士蓋氏集團(tuán)，在國內(nèi)口腔修復(fù)材料領(lǐng)域占70％左右市場份額。蓋氏骨粉取自牛骨，0.25克的價(jià)格1000元，0.5克近2000元，是國產(chǎn)骨粉價(jià)格的2~3倍。在林江看來，目前，國產(chǎn)骨粉加工工藝和質(zhì)量以及遠(yuǎn)期臨床治療效果都尚遜色于進(jìn)口產(chǎn)品。植骨后，還要添加屏障膜，即呵護(hù)成骨細(xì)胞優(yōu)先生長的骨膜。蓋氏骨膜根據(jù)大小不同，價(jià)格也在一兩千元不等。據(jù)國海證券研報(bào)，像骨膜這樣的生物醫(yī)用材料產(chǎn)品毛利率可達(dá)90％。
種植牙價(jià)格能降到多少？
2021年8月，浙江省寧波市醫(yī)保局下發(fā)了用醫(yī)保歷年賬戶支付種植牙方案的征求意見稿，引發(fā)熱議。征求意見稿提出，寧波醫(yī)保局?jǐn)M建立一個種植牙品牌目錄，納入目錄內(nèi)品牌，可以通過個人醫(yī)保歷年賬戶支付，否則，不予支付。具體來說，如果種一顆國產(chǎn)品牌牙，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為總計(jì)3000元，進(jìn)口牙每顆3500元。其中，國產(chǎn)品牌種植體、基臺、牙冠等耗材在內(nèi)，共計(jì)1000元，進(jìn)口品牌種植牙的耗材收費(fèi)1500元；醫(yī)療服務(wù)費(fèi)統(tǒng)一限定在2000元。今年1月11日起，這樣的惠民種牙在寧波413家口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的400家正式實(shí)行，其中約有85％是民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)。到3月下旬，已有近千顆種植牙以這樣的“福利價(jià)”種在了寧波市民的口腔中。
高文輝是寧波市醫(yī)保局醫(yī)藥價(jià)格和招標(biāo)采購處處長。他對《中國新聞周刊》說，這次寧波共納入了14個種植牙品牌，國產(chǎn)和進(jìn)口品牌各7個。前者包括江蘇創(chuàng)英、ZDI、佛山安齒生物等，后者有沃蘭、DIO、Hg、登特司等5個韓國品牌，以及西班牙和以色列的各一個品牌。
高文輝說，面對公眾種不起牙的呼聲，去年7月，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局就展開調(diào)研，發(fā)現(xiàn)耗材只占到了當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)種植牙整體收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的15％~20％，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)存在虛高成分。方案實(shí)施前后，企業(yè)供給醫(yī)院種植體、基臺的價(jià)格相差不大。“國產(chǎn)品牌二者的成本總計(jì)就在800元左右，韓系在800元至1000元”。過去，如選用韓系品牌，種一顆牙的收費(fèi)在八九千元，降價(jià)后，企業(yè)仍有利可圖。
寧波市2021年的種牙數(shù)量為12萬顆左右，略高于全國其他城市水平。
但新政實(shí)施的阻力很大，主要源于醫(yī)療行業(yè)，因?yàn)檫@會“直接影響醫(yī)生的收入”。事實(shí)上，在這樣限價(jià)政策下，一些歐美系高端品牌因無法接受價(jià)格，不愿入伙。一款瑞士的高端品牌雖愿意加入，但受制于醫(yī)院壓力，被拒之于目錄之外。高文輝說，“有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)會說，如果這樣的高端品牌進(jìn)來，我就不用這一品牌了”。再者，高端品牌在寧波的“自降身價(jià)”也可能會發(fā)生連鎖效應(yīng)，打亂全國種植牙市場的價(jià)格體系。
為調(diào)動當(dāng)?shù)仄髽I(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性，高文輝說，“比如說，一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，我給你一年的醫(yī)�？傤~是100萬元，如果老百姓種目錄內(nèi)品牌的種植牙，產(chǎn)生額外20萬元費(fèi)用，醫(yī)保會另外支付”。
選用更便宜的種植體，種牙的質(zhì)量能否得到保證？高文輝說，納入目錄內(nèi)的國產(chǎn)品牌原材料和國外品牌沒什么差別，涂層也從國外進(jìn)口。從咀嚼和美觀功能來講，產(chǎn)品是符合要求的。安泰科技股份有限公司經(jīng)理范德增對《中國新聞周刊》說，種植體在國內(nèi)屬于最高級別的三類植入性醫(yī)療器械。無論是進(jìn)口還是國產(chǎn)種植體，安全正規(guī)的產(chǎn)品，都要經(jīng)過國家藥監(jiān)局注冊。上市前后要經(jīng)過嚴(yán)格審核、管理和監(jiān)督。
徐寶華參觀過歐美系高端種植體的工廠，在他的印象中，其車床的加工工藝能達(dá)到手表零件的制造精度。而國內(nèi)大部分種植牙生產(chǎn)廠家的歷史不足十年，其加工質(zhì)量短期內(nèi)難以達(dá)到這一水平�！坝械膬r(jià)格非常便宜的國產(chǎn)品牌，車床加工精度差，種植體生產(chǎn)質(zhì)量不可靠，而我們每年種植牙手術(shù)量很大，很擔(dān)心失敗病例增加，所以我們不敢使用”。
一名口腔科醫(yī)生舉例，國內(nèi)某家模仿士卓曼的種植體品牌總體上模仿士卓曼，但從基臺和種植體間咬合度等方面對比，二者依然有差別。如果咬合松動，就容易讓細(xì)菌入侵。如果機(jī)械結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性不強(qiáng)，還會使種植體晃動。
對不同品牌和類別的種植體，林江常打的比方是，從基本功能來說，奔馳、寶馬和桑塔納、捷達(dá)都能滿足基本出行要求，但終極工藝方面，它們之間還有較大差距。值得注意的是，在進(jìn)入集采時(shí)，國產(chǎn)仿制藥要通過國家藥監(jiān)局的一致性評價(jià)，但醫(yī)用耗材無此要求。
林江認(rèn)為，在患者牙槽骨等條件較好，身體沒有其他異常的情況下，短期來看，選用市面上認(rèn)可度較高的韓國或國產(chǎn)植體應(yīng)該不會出什么問題，但更長久效果怎樣，并不好說，得看科學(xué)數(shù)據(jù)的支持。不同人群要根據(jù)個人身體及經(jīng)濟(jì)情況選擇不同種植體。當(dāng)“土壤“條件不好時(shí)，就會對“種子”等方面提出更高要求。今后，應(yīng)組織獨(dú)立第三方對使用國產(chǎn)品牌的病例開展更長期隨訪，評估質(zhì)量，這樣醫(yī)生和患者才能用得放心。
去年11月，四川省藥械招標(biāo)采購服務(wù)中心公布通告，開展口腔醫(yī)用耗材的信息采集工作，吹響了種植牙集采工作的號角。此后，浙江、寧夏、山西、江蘇等多地跟進(jìn)。今年2月11日，國家醫(yī)保障局副局長陳金甫在國務(wù)院政策吹風(fēng)會上表示，種植牙集采從去年初就開始部署，由四川組織省際聯(lián)盟。
今年兩會期間，全國政協(xié)委員、北京大學(xué)口腔醫(yī)院口腔種植科教授林野在接受媒體采訪時(shí)稱，需準(zhǔn)確解讀種植牙集采。種植牙納入集采必然會提高資金使用效益，降低成本。但我國種植牙納入醫(yī)保尚需時(shí)間。此外，業(yè)內(nèi)人士還指出，國內(nèi)民營口腔機(jī)構(gòu)數(shù)量占比近七成的特點(diǎn)，也使醫(yī)保和集采面臨實(shí)際操作上的困難。
牙醫(yī)缺乏和野蠻生長
范德增說，因?yàn)閲a(chǎn)種植體技術(shù)積累薄弱，相應(yīng)地就更加依賴醫(yī)生的臨床技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)。但事實(shí)上，中國口腔醫(yī)生和居民比僅為歐美發(fā)達(dá)國家的1/5，技術(shù)過硬的口腔種植醫(yī)生缺口大，且分布不均衡。這使得口腔種植成為一項(xiàng)高附加值的服務(wù)。
根據(jù)《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒2020》，中國共19.5萬名口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師，口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)11萬家，“廟多僧少”。2020年，歐洲發(fā)達(dá)國家每百萬人中約有810名牙醫(yī)，美國約有608名。北京以每百萬人擁有405名口腔醫(yī)生高居國內(nèi)各大城市首位。平均下來，中國每百萬人中牙醫(yī)人數(shù)只有175人。截至2018年，國內(nèi)具備種植牙資格的牙醫(yī)又僅為總數(shù)的11％。而業(yè)界應(yīng)對牙醫(yī)人手不足的辦法是“盤活存量”——在民營口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)常可以看到公立醫(yī)院醫(yī)生每周固定時(shí)間出診。
牙醫(yī)不足的根本原因，在于過往相當(dāng)長一段時(shí)間內(nèi)，國內(nèi)對于口腔醫(yī)學(xué)的不重視�！爸袊匾暱谇唤】狄彩墙�10年的事�！毙鞂毴A說。
高學(xué)歷人才長期供應(yīng)不足情況下，大量中專生、大專生進(jìn)入口腔種植行業(yè)。依據(jù)《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒2020》，截至2019年，國內(nèi)口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師中，大、中專及以下學(xué)歷占比近一半，研究生學(xué)歷僅占12.1％。
2013年，原國家衛(wèi)計(jì)委下發(fā)《口腔種植技術(shù)管理規(guī)范》，提出經(jīng)過口腔種植學(xué)繼續(xù)教育累計(jì)學(xué)分40分以上，或在境內(nèi)外教育機(jī)構(gòu)接受口腔種植學(xué)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)滿3個月，并獲得結(jié)業(yè)證書，就可開展口腔種植。在這一政策背景下，大量大、中專畢業(yè)生參加了數(shù)個三五天的培訓(xùn)班后，都加入到種牙大軍。國內(nèi)不少種植醫(yī)生的專業(yè)技能也由此習(xí)得，“但實(shí)際水平是不夠的。”徐寶華說。
徐寶華是正畸醫(yī)生出身。在他看來，種牙雖然沒有那么難，但也沒有看起來那么容易。為了學(xué)習(xí)種牙技術(shù)，他曾在美國賓夕法尼亞大學(xué)系統(tǒng)學(xué)習(xí)三個月。林江則表示，“僅僅將牙種進(jìn)去，不是很難的一件事情。但是術(shù)前正確的診療設(shè)計(jì)、適應(yīng)癥的選擇、術(shù)中的微創(chuàng)措施以及術(shù)后的定期護(hù)理，最終能夠讓種植牙長久地使用下去，這才是根本，是有難度的�！�
種植牙手術(shù)有其適應(yīng)癥，手術(shù)前患者要進(jìn)行詳盡檢查。比如，牙周病患者要先對牙周系統(tǒng)性治療，治療周期短則一個月，長則需半年至一年，否則種植體依然有可能脫落。不少民營口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者不治療，直接把牙拔掉，進(jìn)行種植，這也是民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)種牙失敗率高的重要原因。
通常一顆牙拔掉后，要待三五個月骨頭愈合好后，再開展種植。時(shí)下，各大門店推出一種即刻種植，即拔完牙后，當(dāng)下就種。這原本更適用前牙區(qū)，出于美觀需要。如今，這一操作也向后牙區(qū)發(fā)起“攻勢”，同樣有可能引發(fā)脫落。北京尚品口腔院長朱耿輝對《中國新聞周刊》說，即刻種植的理想條件包括牙齒只是因?yàn)橥鈧睋p，骨質(zhì)豐厚，牙齒咬合不會產(chǎn)生特別大的外力，口腔衛(wèi)生狀況良好。
北京啟典口腔創(chuàng)始人蘇建宏說，市面上宣稱的幾千元的口腔種植往往只是引客導(dǎo)流的手段，進(jìn)店后，患者的最終消費(fèi)平均下來可能都不下萬元。有的原本不需要植骨的患者，卻被要求植骨。有患者被告知植骨，“但手術(shù)時(shí)眼睛都被蒙著，植沒植骨你也不知道�！�
李倩小時(shí)候因?yàn)橄矚g吃甜食，有了蟲牙，之后牙冠漸漸減少。這幾年，牙周又時(shí)常感到疼。三四年前，她去過一次社區(qū)醫(yī)院。醫(yī)生開了消炎藥，僅告訴她可能要補(bǔ)牙或種牙，但沒提及要關(guān)注口腔衛(wèi)生的問題。
口腔本身是一個全科。在國外，口腔治療講究整體、全生命周期概念。林江說，在國外看牙醫(yī)，首先口腔全科醫(yī)生給患者一個全面檢查，再把患者分診到各�？漆t(yī)生。在中國，大多三甲醫(yī)院受限于�？苹l(fā)展思路，各�？啤案魉酒渎殹�，對其他�？祁I(lǐng)域少有問津。國內(nèi)種植牙有專門種植科，在歐美國家，70％種植牙手術(shù)由牙周病�？漆t(yī)生來做，20％由修復(fù)科醫(yī)生來做，10％由外科醫(yī)生完成。
目前國內(nèi)大多數(shù)院校，仍將口腔種植當(dāng)作一個專門的學(xué)科。徐寶華說，這與種植牙技術(shù)在國內(nèi)外處于不同發(fā)展階段有關(guān)。在發(fā)達(dá)國家，隨著口腔種植技術(shù)的成熟化、標(biāo)準(zhǔn)化和數(shù)字化，口腔種植專科已演變?yōu)橐环N日益普及的口腔臨床技術(shù)，口腔外科醫(yī)生、全科口腔醫(yī)生、牙周科醫(yī)生、口腔修復(fù)科醫(yī)生，經(jīng)過系統(tǒng)的繼續(xù)教育培訓(xùn)，都可以開展種植牙手術(shù)。
相比20年前，齲齒是國人失牙的主要原因，如今牙周病成為成年人失牙首要原因。林江是北京市牙周專業(yè)委員會副主任委員，在他最近一次參與的北京市牙周診療人力資源調(diào)查中，1255名牙周專業(yè)從業(yè)人員中僅13.0％ 為牙周�？漆t(yī)師。2006年，美國紐約州每10萬人有3.4名牙周�？漆t(yī)師，相比之下，北京市這一比例為每10萬人僅有0.8名牙周專科醫(yī)師。
林江發(fā)現(xiàn)，日常體檢中，口腔科醫(yī)生對牙周病的認(rèn)識也不到位，“一是意識不到，二是缺乏專門的檢查器械和技術(shù)，只是告訴患者要年年洗牙”。林江等在加大對全科醫(yī)生牙周知識的教育，“但真正做口腔檢查的時(shí)候，拿起牙周探針的醫(yī)生還是很少的”。
“種牙不是必須的”
李倩出生在河南農(nóng)村。她記得三四年前，當(dāng)牙周特別敏感、腫痛時(shí)，她的解決方案就是買消炎藥。吃完后，效果挺好，就不再當(dāng)回事。隔一段時(shí)間，炎癥又會反復(fù)，她也很少去看醫(yī)生，幾年下來，“治標(biāo)不治本”。
直到去年，牙周頻繁發(fā)炎，影響到她的生活。去看醫(yī)生時(shí)，醫(yī)生建議其拔牙。在拔牙前，去年1月，李倩完成了人生第一次洗牙。
林江印象中，過去20年間， 60歲以上老年人種牙人數(shù)在增多，中青年維持平穩(wěn)增長。據(jù)原國家衛(wèi)計(jì)委2017年發(fā)布的第四次全國口腔健康流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，中國高達(dá)97％的成人正在遭受口腔問題的困擾，而20~39歲中青年已成為接受種植牙手術(shù)的主力軍。這次調(diào)查還顯示，2005~2015年的10年間，中國中老年人牙周健康狀況較差，35~44歲年齡組和65~74歲年齡組牙周健康率明顯下降，大體都由2005年的14％左右下降至9％。兩個群體的牙齦出血檢出率分別為87.4％和82.6％，深牙周袋（大于等于6毫米）的檢出率分別為6.9％和14.7％。而且，35~44歲群體中，牙石檢出率為96.7％，人均有牙石牙數(shù)為20.09顆，農(nóng)村高于城市，男性高于女性。
牙周病，分為牙齦病和牙周炎兩大類，是由于牙菌斑導(dǎo)致的牙槽骨吸收，進(jìn)而引發(fā)牙齒松動、脫落的疾病。往往，先發(fā)生牙齦炎，再進(jìn)展成為牙周炎。北京尚品口腔院長朱耿輝介紹說，牙齦和牙齒間有一個小縫隙，稱為齦溝，正常深度為3毫米。這中間容易存臟東西，可以形成菌斑軟垢，如果不及時(shí)清理，就會使得牙齦腫脹發(fā)炎、出血。牙齦炎只要通過洗牙，將臟東西清理干凈，是可以治愈的。
但如果置之不理，菌斑就會鈣化，進(jìn)一步發(fā)展成為牙結(jié)石�！斑@就相當(dāng)于飯碗，用了一二十天不刷”，朱耿輝說，牙結(jié)石再沿著牙齦不斷向下堆積，使牙根周圍骨頭受到炎癥刺激吸收，這時(shí)候就進(jìn)展為牙周炎。牙周炎的發(fā)展是不可逆的。當(dāng)齦溝加深，超過3毫米，就稱之為牙周袋。牙周袋不斷加深，牙周炎逐步惡化。當(dāng)牙周袋超過7毫米時(shí)，會引起50％骨吸收。這時(shí)候，人的牙根會顯得越來越長。當(dāng)牙周袋為15毫米時(shí)，意味著骨吸收已經(jīng)到了牙根尖。整個牙根長也就15毫米左右。
可以將牙根想象成一棵樹，牙齦可視為地表的草皮。當(dāng)樹木周圍的土壤大量減少，樹木難有依附時(shí)，就會連根倒掉。牙齒也就脫落。朱耿輝說，一旦一顆牙出現(xiàn)牙周病，往往會傳染到下一顆，“一顆牙的牙槽骨吸收會連帶著周邊往下降，所以一拔拔好多顆“。
林江說，牙周病不像牙疼那樣疼起來要命。其發(fā)展是一個潛在、隱蔽的過程，早中期沒有太多癥狀，至多也就是刷牙時(shí)會有點(diǎn)出血，患者不會主動去求醫(yī)，到后期發(fā)現(xiàn)時(shí)，治療都來不及。徐寶華說，一般的牙周病患者從患病到牙根松動需要幾年，但重度牙周病患者可能半年牙槽骨就會萎縮，牙根露出來。
口腔衛(wèi)生維護(hù)不好、糖尿病、吸煙、家族遺傳等都是容易誘發(fā)牙周病的因素。第四次口腔健康流調(diào)結(jié)果顯示，過去十年間，國內(nèi)居民口腔健康行為狀況有一定改善，但每天2次刷牙率在任何年齡組中都沒有超過50％，牙線使用率依然非常低。與此同時(shí)，牙周病還可以反向影響人的全身健康，比如說可引發(fā)心血管疾病、糖尿病，還可能導(dǎo)致早產(chǎn)和低出生體重兒的出生。
和天然牙一樣，牙周病也是影響種植體脫落的主要原因，引發(fā)天然牙缺失的高危因素同樣適用于“人工牙根”。林江對《中國新聞周刊》說，如果選擇可靠的種植體，種植體破裂的幾率是很小的，但發(fā)生種植體周圍發(fā)炎的概率是很大的�，F(xiàn)在歐美國家明確把種植體周病也納入牙周病范疇�！澳阕约旱难蓝剂舨蛔�，種植牙也不一定能留得住”。
從種植牙技術(shù)出現(xiàn)至今，留存在患者口內(nèi)幾十年的植體也有。林江所做的手術(shù)中，種植體使用20年依然正常的案例也存在。維護(hù)好了，種植體正常行使功能10年以上應(yīng)該不成問題。“但這過程中，還要看其周圍有沒有炎癥，骨頭吸收多少”。種植牙患者要定期復(fù)查，盡可能減少潛在風(fēng)險(xiǎn)。
但即便是再好的種植體，也比不上天然牙。林江說，天然牙即便發(fā)生一定的松動，咬東西依然沒問題。這是因?yàn)樘烊谎篮脱啦酃情g有牙周膜，形成一個軟墊，能起到緩沖作用。種植體和牙槽骨間沒有這樣的配備，一旦“種植體晃動就廢了”，說明種植體和骨的結(jié)合遭到了破壞。再者，“種植體對炎癥細(xì)菌的抵抗能力，比天然牙差很多”。與天然牙周圍組織的封閉結(jié)構(gòu)不同，種植體周圍組織一旦被細(xì)菌入侵或者破壞，“反動武裝力量”就會一攻到底，迅速到植體根部，這比較可怕。
在林江看來，種植牙只是模擬的較為理想的第三副牙齒，目前依然是比較高層次的消費(fèi)需求，“沒必要一定將其全民推廣，它是非必須的，可以替代的”。而韓國、以色列、歐美一些國家之所以種植牙滲透率高，是因?yàn)橛懈叩慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平。
“把現(xiàn)有牙齒保存住才是首要的，而不是研究怎么種牙”，林江說，在國外，兩歲多的小孩子會去牙科診所接受一些口腔健康教育，學(xué)習(xí)涂氟，消除恐懼。有句話叫牙醫(yī)是朋友。林江建議，普通民眾至少每半年定期去看牙醫(yī)，“牙醫(yī)會幫你將口腔潛在問題發(fā)現(xiàn)并控制”。普通民眾還要學(xué)會巴氏刷牙法，使用牙線、牙間隙刷，每半年洗一次牙。在國外不洗牙，治療牙時(shí)大多數(shù)保險(xiǎn)公司都不予以報(bào)銷。如果把這些做到，“可能你最后發(fā)現(xiàn)，走不到種牙這一步”。
（文中李倩為化名）
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