大連新聞傳媒集團(tuán)記者楊璐
日前，市政府網(wǎng)站發(fā)布《大連市建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施方案》（以下簡稱《方案》）。記者從中獲悉，我市職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革和門診共濟(jì)保障制度同步于2022年下半年適時(shí)啟動(dòng)實(shí)施。
建立完善普通門診統(tǒng)籌機(jī)制
將我市職工醫(yī)保門診規(guī)定病種待遇變更為門診慢特病待遇，保留部分治療周期長、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的門診慢特病待遇，并按照全省統(tǒng)一部署逐步規(guī)范。將高血壓、糖尿病等多發(fā)病、常見病的門診費(fèi)用歸并入普通門診保障范圍。普通門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，逐步提高普通門診統(tǒng)籌保障水平，實(shí)現(xiàn)門診醫(yī)療費(fèi)用由病種保障向費(fèi)用保障過渡。做好普通門診統(tǒng)籌待遇與其他門診保障待遇和住院保障待遇的歸并與銜接。
科學(xué)設(shè)定普通門診待遇標(biāo)準(zhǔn)
職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌政策范圍內(nèi)支付比例不低于50%，待遇支付可適當(dāng)向退休人員傾斜。對(duì)不同等級(jí)和類型的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置差異化的支付比例，適當(dāng)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及傳染病、精神疾病等專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜。按照強(qiáng)化共濟(jì)、合理分擔(dān)的原則，科學(xué)設(shè)定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額按年度設(shè)定并結(jié)合基金情況，適時(shí)調(diào)整。起付標(biāo)準(zhǔn)原則上不低于300元，最高支付限額原則上不低于8000元。
穩(wěn)妥過渡原門診規(guī)定病種待遇
《方案》制定的普通門診統(tǒng)籌制度實(shí)施后，職工醫(yī)保原門診規(guī)定病種（保留的門診慢特病病種除外，下同）不再檢診認(rèn)定新增患者，已認(rèn)定的患者在原門診規(guī)定病種醫(yī)保基金年度最高支付限額內(nèi)可繼續(xù)按原政策規(guī)定的定點(diǎn)范圍和報(bào)銷比例享受待遇至2022年底。在此期間，已認(rèn)定患者的原門診規(guī)定病種待遇和普通門診統(tǒng)籌待遇的年度起付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算，普通門診統(tǒng)籌醫(yī)�；鹉甓茸罡咧Ц断揞~扣除原門診規(guī)定病種醫(yī)保基金的支付額度。2023年1月1日，原門診規(guī)定病種政策終止實(shí)施。
規(guī)范門診統(tǒng)籌保障服務(wù)
我市行政區(qū)域內(nèi)符合規(guī)定的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自愿申請(qǐng)成為普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。按照全省“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保支付工作的統(tǒng)一部署，逐步將開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及零售藥店納入普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)范圍。強(qiáng)化普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，明確準(zhǔn)入和退出條件，實(shí)施動(dòng)態(tài)調(diào)整。普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)向參保人員提供的藥品、醫(yī)用耗材和診療服務(wù)的價(jià)格，執(zhí)行統(tǒng)一的最高限價(jià)及其他醫(yī)保有關(guān)政策。探索對(duì)醫(yī)�；鹬Ц兜乃幤愤M(jìn)行價(jià)格監(jiān)測(cè)管理和信息披露，正面引導(dǎo)市場(chǎng)價(jià)格秩序。
改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法
完善門診保障機(jī)制與改進(jìn)個(gè)人賬戶制度同步推進(jìn)。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。用人單位在職職工個(gè)人賬戶按照本人參保繳費(fèi)基數(shù)2%計(jì)入；靈活就業(yè)人員繳費(fèi)期間不建立個(gè)人賬戶，其繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。按照國務(wù)院、省政府要求，享受退休醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員，個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按本市2022年基本養(yǎng)老金月平均水平的2%左右定額劃入，即固定為每月80元。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診醫(yī)療保障待遇。
規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍
個(gè)人賬戶資金可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買具有國家醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)編碼的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。個(gè)人賬戶可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、長期護(hù)理保險(xiǎn)、商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等個(gè)人繳費(fèi)。個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用（國家政策允許的除外）、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。
嚴(yán)肅查處過度診療等違法違規(guī)問題
根據(jù)《方案》，建立健全與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的監(jiān)督管理體系，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理利用。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)�；痤A(yù)算管理制度，加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。建立健全醫(yī)保基金安全防控機(jī)制，強(qiáng)化對(duì)門診醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)保大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控及稽核檢查，嚴(yán)肅查處過度診療、不合理用藥、個(gè)人賬戶套現(xiàn)等違法違規(guī)問題。建立對(duì)門診統(tǒng)籌支付全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)門診統(tǒng)籌待遇使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。完善門診就醫(yī)服務(wù)管理，通過績效考核、信用評(píng)價(jià)等機(jī)制，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師規(guī)范提供診療和用藥保障服務(wù)。按照國家統(tǒng)一部署加快推進(jìn)醫(yī)療保障信息平臺(tái)建設(shè)，穩(wěn)步推進(jìn)門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算。通過協(xié)調(diào)推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長處方管理、健全門診慢特病政策等措施，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診，規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療和轉(zhuǎn)診等行為。
健全與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制
對(duì)普通門診服務(wù)，在按項(xiàng)目付費(fèi)為主的基礎(chǔ)上，探索實(shí)施門診病例分組付費(fèi)、點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)及門診統(tǒng)籌簽約人頭付費(fèi)等方式；對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)，探索結(jié)合落實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)付費(fèi)機(jī)制，加強(qiáng)慢性病管理；按照國家有關(guān)規(guī)定，落實(shí)全省統(tǒng)一的醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格合理的藥品。依托醫(yī)療保障信息平臺(tái)，加強(qiáng)門診費(fèi)用數(shù)據(jù)采集和分析應(yīng)用，為完善門診付費(fèi)機(jī)制
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