“白天治晚上走”
醫(yī)保還可報(bào)銷
7月1日起
29種日間手術(shù)病種
20種日間化療方案
23種日間高值藥品注射治療
納入大連醫(yī)保支付管理
6月30日， 大連市人民政府新聞辦公室召開大連開展日間病房治療醫(yī)保支付改革試點(diǎn)工作新聞發(fā)布會(huì)，邀請大連市醫(yī)療保障局副局長、新聞發(fā)言人湯冰，大連市醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)處副處長馬丹通報(bào)相關(guān)情況。
日前，大連市醫(yī)療保障局印發(fā)了《關(guān)于開展日間病房治療醫(yī)保支付改革試點(diǎn)工作的通知》（以下簡稱《通知》）。
根據(jù)《通知》要求，自2022年7月1日起，在全市開展日間病房治療醫(yī)保支付改革試點(diǎn)工作，將29種日間手術(shù)病種、20種日間化療方案以及23種日間高值藥品注射治療納入醫(yī)保支付管理，患者在日間病房治療，醫(yī)保也能報(bào)銷。
大連市醫(yī)療保障局副局長
新聞發(fā)言人 湯冰
什么是“日間病房治療”？
“日間病房治療”是介于門診和普通住院之間的一種“短平快”治療模式，適用于醫(yī)療技術(shù)程度成熟、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低、術(shù)后并發(fā)癥少的病種或術(shù)式。例如老年性白內(nèi)障手術(shù)、惡性腫瘤化療、結(jié)直腸息肉內(nèi)鏡切除術(shù)等。
患者白天治療，晚上回家，不僅減輕了就醫(yī)負(fù)擔(dān)，還免去了患者家屬陪護(hù)的不便，是緩解“住院難”問題的有效途徑。
試點(diǎn)病種及試點(diǎn)醫(yī)院范圍
試點(diǎn)病種的范圍
《通知》中所稱“日間病房治療”是指患者按照診療計(jì)劃在1日（24小時(shí)）內(nèi)入、出病房完成的治療，因病情需要延期治療的特殊病例，病房治療時(shí)間不超過48小時(shí)，納入首批日間病房治療醫(yī)保支付改革試點(diǎn)的類型主要包括日間手術(shù)、日間化療和日間高值藥品注射治療3種類型。
■ 日間手術(shù)
指按規(guī)定納入日間病房治療的手術(shù)或操作，不包括門診手術(shù)及單純行檢查和復(fù)查等操作。
日間手術(shù)病種涵蓋普外科、泌尿外科、消化內(nèi)科、婦科、兒科、眼科、耳鼻喉科等7個(gè)臨床科系。涉及腹股溝疝修補(bǔ)、結(jié)腸息肉和直腸息肉切除、輸尿管結(jié)石碎石取石、老年性白內(nèi)障超聲乳化伴人工晶體植入等29種日間手術(shù)病種。
■ 日間化療
指按規(guī)定納入日間病房通過靜脈注射途徑為主給予抗腫瘤化學(xué)藥物的治療，不包括單純口服化學(xué)藥物治療；
《通知》細(xì)化了乳腺癌、肺癌、腸癌、胃癌和食管癌5種常見惡性腫瘤的20項(xiàng)日間化療方案，實(shí)行日間化療按病種付費(fèi)。
■ 日間高值藥品注射治療
指需經(jīng)靜脈、鞘內(nèi)等給藥途徑的藥物注射治療，原則上限納入高值藥品管理的藥品，不包括可在門診完成或可由患者自行操作的高值或普通藥品注射治療。
《通知》將包括西妥昔單抗（注射液）、諾西那生鈉（注射液）在內(nèi)的23種需經(jīng)靜脈、鞘內(nèi)等給藥途徑使用的高值藥品，所必要的檢查和處置費(fèi)用納入日間病房醫(yī)保報(bào)銷范圍。
試點(diǎn)醫(yī)院的范圍
目前，大連市已確定7家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展日間病房治療醫(yī)保支付試點(diǎn)工作。
其中
■ 具備日間手術(shù)、日間化療、日間高值藥品注射三種治療資質(zhì)的是：大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、大連市中心醫(yī)院、大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院、大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院。
■ 具備日間化療、日間高值藥品注射兩種治療資質(zhì)的是：中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六七醫(yī)院、莊河市中心醫(yī)院。
首批試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將運(yùn)行到2022年12月底，首批試點(diǎn)期滿后，其他符合上述條件且有意愿開展日間病房治療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，向市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請。
大連市醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)處
副處長 馬丹
醫(yī)保結(jié)算政策
報(bào)銷范圍
■ 日間手術(shù)治療費(fèi)用包括：日間病房治療期間醫(yī)療費(fèi)用，手術(shù)前1周內(nèi)實(shí)施的與手術(shù)治療直接相關(guān)的門診檢查費(fèi)用，以及手術(shù)后1周內(nèi)必要的門診處置費(fèi)用。
■ 日間化療費(fèi)用包括：日間病房治療期間符合化療方案的醫(yī)療費(fèi)用，治療前1周內(nèi)與日間化療直接相關(guān)的門診檢查費(fèi)用。
■ 日間高值藥品注射治療費(fèi)用包括：日間病房治療期間高值藥品費(fèi)用及必要的檢查和處置費(fèi)用。
報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
大連市參保人員在日間病房發(fā)生的符合病種目錄范圍的日間手術(shù)，起付標(biāo)準(zhǔn)（即門檻費(fèi)）和醫(yī)保報(bào)銷比例按各類人員住院政策執(zhí)行。
其中，老年性白內(nèi)障人工晶體植入術(shù)和黃斑變性玻璃體腔藥物注射術(shù)兩個(gè)病種不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
日間化療和日間高值藥品注射治療，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)（即沒有門檻費(fèi)）。
其中，日間高值藥品費(fèi)用按全省統(tǒng)一的高值藥品支付政策報(bào)銷，日間高值藥品注射治療涉及的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和日間化療醫(yī)療費(fèi)用按照各類人員住院報(bào)銷比例執(zhí)行。
報(bào)銷流程
■ 符合日間病房治療標(biāo)準(zhǔn)的參�；颊�，經(jīng)門診確診后，需施行日間病房治療的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其簽訂治療知情同意書并辦理登記手續(xù)，并于登記后1周內(nèi)完成日間病房治療。
■ 符合規(guī)定范圍的治療前必須的檢查和處置費(fèi)用，暫由參�；颊邏|付，日間病房治療結(jié)算時(shí)一并納入本次日間病房醫(yī)保支付范圍。
■ 辦理登記手續(xù)后，因故未能實(shí)施日間病房治療的，相關(guān)費(fèi)用按現(xiàn)行門診政策執(zhí)行。
■ 實(shí)施日間病房治療后，因并發(fā)癥及其他意外等原因，無法在48小時(shí)內(nèi)達(dá)到治療標(biāo)準(zhǔn)，需轉(zhuǎn)入�？撇》坷^續(xù)住院治療的，日間病房治療相關(guān)費(fèi)用（含1周內(nèi)實(shí)施的與治療直接相關(guān)的門診檢查費(fèi)用）與轉(zhuǎn)入�？撇》亢罄m(xù)費(fèi)用合并按現(xiàn)行住院報(bào)銷和結(jié)算政策執(zhí)行。
異地就醫(yī)
辦理異地就醫(yī)備案的大連市參�；颊�
■ 省內(nèi)及跨省異地日間手術(shù)及日間化療費(fèi)用比照住院開展異地就醫(yī)直接結(jié)算。
■ 省內(nèi)異地日間高值藥品注射治療費(fèi)用按照《遼寧省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算管理辦法（2021年版）》有關(guān)規(guī)定結(jié)算。
■ 符合參保地日間化療醫(yī)保支付政策的跨省門診化療費(fèi)用，因就醫(yī)地按照門診慢特病類別傳輸?shù)�，比照門診慢特病開展直接結(jié)算。
因各種原因未能直接結(jié)算的，視異地就醫(yī)備案和未備案兩類情形，按相關(guān)規(guī)定分類手工報(bào)銷。外省異地就醫(yī)人員在大連市就醫(yī)地日間病房費(fèi)用比照住院管理。
日間病房管理情況
納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
年度考核
根據(jù)《通知》，大連市醫(yī)療保障行政部門要做好日間病房治療病種支付政策和標(biāo)準(zhǔn)的制定，有針對性地開展日間病房治療基金監(jiān)管。市級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要及時(shí)將相關(guān)工作要求納入醫(yī)保協(xié)議管理，細(xì)化制定日間病房治療經(jīng)辦規(guī)程，嚴(yán)格開展結(jié)算審核稽核。
大連市醫(yī)保部門發(fā)揮協(xié)議管理及行政監(jiān)管合力，堅(jiān)決打擊虛假就醫(yī)、偽造病歷等欺詐騙保行為。對診斷升級，降低服務(wù)質(zhì)量，將日間病房治療包含的費(fèi)用采取讓患者外購或轉(zhuǎn)移到普通門診結(jié)算等方式轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費(fèi)用，不符合臨床規(guī)范和協(xié)議約定出院帶藥等情況納入重點(diǎn)監(jiān)管范圍，依法依規(guī)處理違法違規(guī)行為。日間病房管理情況納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核。
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文字：大連新聞傳媒集團(tuán)記者左瑩
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編輯：金秋
美編：張強(qiáng)
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